報
告
年
組
書
氏名
学校感染症
第一種
エボラ出血熱
クリミア・コンゴ出血熱
ペスト
マールブルグ病
ラッサ病
急性灰白随炎 ジフテリア
南米出血熱
痘そう
重症急性呼吸器症候群（病原体がＳＡＲＳコロナウイルス）
第二種
インフルエンザ
百日咳
麻疹（はしか）
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ））風疹
水痘（水ぼうそう）
咽頭結膜熱(プール熱）
髄膜炎菌性髄膜炎
結核
第三種
腸管出血性大腸菌感染症
急性出血性結膜炎
コレラ
細菌性赤痢
腸チフス
パラチフス
流行性角結膜炎
その他の感染症（溶連菌感染症・感染性胃腸炎・手足口病・
伝染性紅斑（りんご病）ヘルパンギーナ・
マイコプラズマ肺炎・ウイルス性肝炎）
上記の○印の感染症であることを報告いたします。
発
症
日
平成
年
月
日
初
診
日
平成
年
月
日
登校許可日
平成
年
月
日
受診した医療機関名
三国北小学校長
殿
保護者氏名
＊保護者の方が受診結果を記入し、登校する日に持ってきてください。
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印