長崎純心大学 高校生の研究室訪問申込書 ●FAXでお申込みください 送信先 ： FAX 095 - 849 -1694 担 当 ： 長崎純心大学 教育開発・高大連携委員会 行 〒852-8558 長崎市三ツ山町235 TEL095-846-0084 【生徒に関する事項】 記入日 月 日 学 校 名 高等学校 生 徒 氏 名 （1名∼5名） 引率の先生 学年 年 氏名 学年 年 氏名 学年 年 氏名 学年 年 氏名 学年 年 氏名 引率の先生がいらっしゃる場 合は先生のお名前を書いてください。 訪 問 学 科 ＊該当するものに 訪問したい 教員の氏名 比較文化学科 現代福祉学科 英語情報学科 児童保育学科 人間心理学科 ＊分からない場 合は空欄のままで結 構です。 訪 問 日 時 第1希望 月 日 曜 日［時 間］ 時 分 ∼ 時 分 第 2 希望 月 日 曜 日［時 間］ 時 分 ∼ 時 分 ＊訪問の目的や知りたい内容、調べたいことなどを具体的に書いてください。 訪 問 目 的 【高等学校教員記入欄】 担 当 教 員 名 高等学校 TEL 連 絡 先 E-mail ＦＡＸ （ ） ＠ （ ）
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