スライド 1

依頼者側
LSIN事務局
試験の依頼
受付
LSIN臨床部会
備考
（ホームページ、電話、口頭など）
様式1受領、記入
ホームページよりダウンロードし記入
様式1：効果実証試験依頼申込書
様式1 送付
LSIN理事長
受領
LSIN臨床部会長に通知
賛助会員としてLSINへ入会
試験実施計画案
あり
なし
日程調整
試験内容の相談日を設ける:日程調整
事前相談
事前相談
試験内容打ち合わせ
様式2記入
必要書類
様式2記入
必要書類
受領
試験内容打ち合わせ
様式2:効果実証試験申請書
様式3:試験業務分担者指名リスト
様式3
必要書類：試験実施計画書（案）
実施要綱（案）
症例記入用紙（案）
同意文書（案）
その他の説明文書（案）等
依頼者側
LSIN臨床部会
LSIN倫理委員会
備考
受託試験費用の見積もり
打ち合わせの場所と日程調整
打ち合わせ、見積額の提示、費用の相談
臨床部会長からLSIN理事長に
倫理委員会開催の要求
LSIN理事長
様式4および審査対象必要書類
の送付
LSIN倫理委員会委員長
受領
様式4:倫理委員会審査依頼書
必要書類：試験実施計画書（案）
実施要綱（案）
症例記入用紙（案）
同意文書（案）
その他の説明文書（案）等
LSIN事務局
倫理委員会開催の案内
倫理委員の招集
倫理委員会での審議
様式5:倫理委員会審査結果報告書
LSIN理事長
受領
様式5
依頼者側
LSIN事務局
様式5の写し
受領
様式6-2
様式6-1
備考
LSIN臨床部会
様式5:倫理委員会審査結果報告書
受領
様式6-1:試験に関する指示・決定
通知書（臨床部会長宛）
却下
試験中止
承認
条件付き承認
条件付き承認
修正案の協議
修正案の協議
様式7
その他必要書類（改訂版）
倫理委員会で修正事項の確認
承認
様式7
その他必要書類（改訂版）
却下
様式6-2:試験に関する指示・決定
通知書（依頼者宛）
試験中止
様式7:試験実施計画修正報告書
様式8:受託試験契約書
様式8を用いて契約の締結
効果・実証試験実施
試験結果解析
受領
報告書作成
依頼者側
LSIN事務局
報告書受領書送付
LSIN臨床部会
受領
受領
請求書発行、送付
振込
振込確認
本試験終了後、LSIN臨床部会は試験結果の公表（論文等）
＊試験結果の公表については、依頼者側に承諾を得る。
備考

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