適性診断申込書

【FAX : 082-848-5543】　沼田自動車学校
適性診断申込書
広島市安佐南区伴西1-1-1　TEL 082-848-2222　事前に、お電話にて、受診日の「空き状況」をご確認いただき、FAXにてお申込みお願い致します。
FAXの受信を確認しましたら、当校より折り返しご連絡いたします。
もし連絡なき場合は、お手数をおかけしますが、ご一報お願い致します。
お申込み日
フリガナ
フリガナ
会社名
支店・営業所名
平成　年　月　日
①トラック　広島県トラック協会【会員・非会員】　②バス　③ハイタク　④一般(業種　業種
)
※トラック協会会員の方のみお答えお願いします　受講費用助成の為の「適性診断受診依頼書」のご利用　【　有　・　無　】
〒　-　会社ご住所
ご担当者様
(TEL)
(FAX)
部署名
お名前
フリガナ
生年月日
受診者お名前 (性別)
診断種類
希望受診日
平成　年　月　日
初任診断　・適齢診断　・特定診断Ⅰ
昭和　・　平成　年　月　日
(男・女)
一般診断　・特別診断
9:00～　13:40～　18:00～
平成　年　月　日
初任診断　・適齢診断　・特定診断Ⅰ
昭和　・　平成　年　月　日
(男・女)
一般診断　・特別診断
9:00～　13:40～　18:00～
平成　年　月　日
初任診断　・適齢診断　・特定診断Ⅰ
昭和　・　平成　年　月　日
(男・女)
一般診断　・特別診断
9:00～　13:40～　18:00～
※【診断料】　初任診断　4,700円　・　適齢診断　4,700円　・　特定診断Ⅰ　9,100円　・　一般診断　2,300円　・　特別診断　10,100円
【書式1】

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