診 断 書 (欠試届添付書類)

診 断 書 (欠試届添付書類)
生徒氏名
生年月日
昭和・平成 年 月 日生
病 名
附 記
上記診断いたします。
平成 年 月 日
病院名
印
帝京大学中学・高等学校