年 関東事務茶屋杯 ジムカーナ大会・参加申込書 開催日 年 月 日（ ） 参加費 場所 事前 6,000円（事務茶屋での食事込み） 〒300-0122 借り物（ダブル）エントリーは +3,000円 茨城県かすみがうら市西成井280番地 ふりがな 性 別 名前 ㊞ １９ 年 月 日 歳 - - Eメール ＠ - - 連絡先者名 （続柄） 住所 緊急時家族等 連絡先 血液型 生年月日 〒 本人連絡先 男・女 都 道 府 県 参加クラス（大会要項参照してください） 下記の参加クラスに○を付けてください A級 B級 C1級 C2級 D級 N級 K借り物 排気量 700ｃｃ以上 排気量 700ｃｃ未満 メーカー 車 両 車両名 排気量 タイヤ F R 走行中にDJに言ってほしい一言！ ぜひお願いします！！ 今回、自分は優勝いただきます！とか、○○％を目指します！！！等々 連絡先 302-0034 茨城県取手市戸頭2-40-13 桑島直人方 関東事務茶屋杯 事務局行 FAX送付 → 0297-75-7951 お振り込み銀行 新生銀行 本店 普通預金 1122929 クワジマ ナオヒト オイル 仕様
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