24時間受付
FAX
052-354-1676
イーウォーカーFAX注文書
ご注文ありがとうございます。必要事項を明記し、FAXをお送りください。折り返しご連絡申し上げます。
※３種類以上の商品をご購入の場合は、FAX用紙を分けてください。
●ご注文商品をご記入ください
No.
ご注文日 年 月 日
商品番号（出来れば商品名もご記入ください）
数量
金額(税込)
１
２
3
１万円以上（税込）のお買い上げで、送料＆代引き手数料無料となります！
合計金額
(税込)
●配送希望日時指定 ※ご注文日（後払いはご入金日）から７営業日以降∼14営業日未満の日付
お届け希望日
午前
時間選択
年 月 日
午後
●お支払い方法
カード払い(eコレクト)
お支払い方法
銀行振込
代引き
コンビニ払い
分割払い
郵便振替(前払い)
●お客様のご連絡先
お客様名
フリガナ
TEL
FAX
@
メール
TEL
ご希望連絡方法
ご住所
FAX
メール
組立設置
必要
不要
〒
●お送り先 ※お送り先がご連絡先と異なる場合のみご記入ください。
フリガナ
お客様名
TEL
ご住所
〒
<備考欄>
TEL/
0120-92-5411 FAX/ 052-354-1676
営業時間 ９：００∼１８：００ （定休日…土日祝）

平成 27 年度 認証登録維持料概算見積 請求書

お名前 ご住所 お電話番号 携帯番号 FAX メールアドレス ご希望連絡

創業時の資金相談会 - 公益財団法人大田区産業振興協会