Fun Run（チャリティーマラソン）参加申込書

【マラソン参加申込先】
カテーテルアブレーション関連秋季大会 2015
日本不整脈学会事務局行
Email：[email protected]
FAX：03-3219-1955
Fun Run（チャリティーマラソン）
参加申込書
※マラソンにご参加いただくにあたり、参加者全員に傷害保険への
加入をお願いしています。
※保険加入時に参加者の氏名、性別、年齢を提出する必要がありますので、
下記項目にご記入ください。
※すべてもれなくご記入ください。
(ふりがな)
氏名
性別
年齢
□ 男性
□ 女性
歳
所属
参加区分
（☑をお付け下さい）
□ 医療従事者
□ 企業
ご連絡先
Email アドレス
※お申込み時 Email アドレスへ参加費のお振込先等詳細をご連絡いたします。
※参加費ご入金の確認をもってお申込みの確定とさせていただきます。
事務局
使用欄

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