日本赤十字社 東日本大震災 義援金チャリティー
日本赤十字社 東日本大震災 義援金チャリティー
第一回 2015中四国地区体重別空手道選手権大会
型 出場申込書
第一回 2015中四国地区体重別空手道選手権大会
組手 出場申込書
大会実行委員長 三宅 義人殿
私儀、本大会のルールに従って、正々堂々技を競い合うことをここに誓います。
また大会中、如何なる負傷及び事故などが生じた場合も、主催者側に対し一切責任を問いません。
※ 署名、捺印してください。１８歳未満の場合は、保護者が必ず署名してください。
大会実行委員長 三宅 義人殿
私儀、本大会のルールに従って、正々堂々技を競い合うことをここに誓います。
また大会中、如何なる負傷及び事故などが生じた場合も、主催者側に対し一切責任を問いません。
※ 署名、捺印してください。１８歳未満の場合は、保護者が必ず署名してください。
平成 年 月 日
平成 年 月 日
氏名 印
(ふりがな)
男
女
氏名
生年月日
(西暦) 年 月 日
所属道場
支部
身長
電話番号(父兄の携帯可)
学年(小中高校生のみ)
(ふりがな)
男
女
氏名
年齢
生年月日
道場 級・段位
ｃｍ 体重
氏名 印
kg 空手歴
(西暦) 年 月 日
所属道場
年 ヶ月
身長
電話番号(父兄の携帯可)
支部
ｃｍ 体重
kg 空手歴
総本部会員番号
大会実績(過去2年間以内の入賞歴)
大会実績(過去2年間以内の入賞歴)
型
組手 出場クラス（出場するクラスを○で囲んでください）
幼年の部
年齢
道場 級・段位
総本部会員番号
出場クラス（出場するクラスを○で囲んでください）
学年(小中高校生のみ)
年 ヶ月
幼年の部 {初級の部 上級の部}
小学１年の部
小学２年の部
小学３年の部
小学( )年男子の部(1～4年){初級の部 上級の部}
小学( )年女子の部(1～4年){初級の部 上級の部}
小学４年の部
小学５年の部
小学６年の部
小学( )年男子の部(5，6年){軽量級 重量級}
小学( )年女子の部(5，6年){軽量級 重量級}
中学生男子の部{軽量級 重量級}
中学生女子の部{軽量級 重量級}
高校生男子 {軽量級 重量級}
高校生女子 {軽量級 重量級}
中学・高校生の部
一般の部（大学生以上）
壮年の部{初級の部 上級の部} 一般女子 {軽量級 重量級}
支部長認可
※署名と捺印をお願いします
署名
印
組合せカード（ご面倒ですが必ずご記入ください）例／一般の部、小学6年の部
(ふりがな)
男
出場クラス
氏名
女
所属道場
支部
道場 級・段位
身長
ｃｍ 体重
kg 空手歴
年 ヶ月
大会実績(過去2年間以内の入賞歴)
支部長認可
※署名と捺印をお願いします
一般男子 {軽量級 重量級}
署名
印
トーナメントの組合せカード（ご面倒ですが必ずご記入ください）例／小学３年初級の部、一般女子
(ふりがな)
男
出場クラス
氏名
女
所属道場
支部
道場 級・段位
身長
ｃｍ 体重
kg 空手歴
年 ヶ月
大会実績(過去2年間以内の入賞歴)
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