伊達市「食」の自立支援事業実態調査表 基 本 事 項 相談年月日 対象者 平成 年 月 日（ 曜日） 担当者名 氏 名 生年月日 聞き取り相手方 明・大・昭 年 月 日 性 別 男 ・ 女 年 齢 （ 歳） 本人・家族（ ／続柄： ）・その他（ ／関係： ） 申 請 時 の 状 況 状 況 （１） 状 況 （２） （平成 年 月 日） （平成 年 月 日） （平成 年 月 日） 体重 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・６ケ月間に減少 ・６ケ月間に減少 ・６ケ月間に減少 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 視力 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり （ ） （ ） （ ） １．問題なし １．問題なし １．問題なし 身 聴力 ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり （ ） （ ） （ ） １．問題なし １．問題なし １．問題なし 体 排泄 ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・下痢の継続や下剤の常用 ・下痢の継続や下剤の常用 ・下痢の継続や下剤の常用 状 ・便秘の継続 ・便秘の継続 ・便秘の継続 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 口腔 １．問題なし １．問題なし １．問題なし 況 ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・歯や口腔飲み込みに問題 ・歯や口腔飲み込みに問題 ・歯や口腔飲み込みに問題 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 身体活動 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・日常的に身体を動かさない ・日常的に身体を動かさない ・日常的に身体を動かさない ・食べる動作が不自由 ・食べる動作が不自由 ・食べる動作が不自由 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 食事回数 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり（１日２食以下） ２．問題あり（１日２食以下） ２．問題あり（１日２食以下） （１日： 食） （１日： 食） （１日： 食） 食事内容 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・主食量の減少 ・主食量の減少 ・主食量の減少 ・主菜量の減少 ・主菜量の減少 ・主菜量の減少 ・牛乳、乳製品の摂取不足 ・牛乳、乳製品の摂取不足 ・牛乳、乳製品の摂取不足 食 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 買い物 １．支障なし １．支障なし １．支障なし に ３．支障あり ３．支障あり ３．支障あり （ ） （ ） （ ） 関 調理 １．支障なし １．支障なし １．支障なし ２．支障あり ２．支障あり ２．支障あり す （ ） （ ） （ ） １．問題なし １．問題なし １．問題なし る 意欲 ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・食べる気力の低下 ・食べる気力の低下 ・食べる気力の低下 状 ・食べる楽しみの低下 ・食べる楽しみの低下 ・食べる楽しみの低下 況 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 摂食 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・毎日一人で食事 ・毎日一人で食事 ・毎日一人で食事 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） 経済 １．問題なし １．問題なし １．問題なし ２．問題あり ２．問題あり ２．問題あり ・経済的理由で食事困難 ・経済的理由で食事困難 ・経済的理由で食事困難 ・その他（ ） ・その他（ ） ・その他（ ） ◎低栄養状態の予防の必要性 ◎低栄養状態の予防の必要性 ◎低栄養状態の予防の必要性 総 合 判 定 １．有り １．有り １．有り （ ） （ ） （ ） ２．無し ２．無し ２．無し （ ） （ ） （ ） ■特記事項・コメント（申請時） ■特記事項・コメント（状況１） ■特記事項・コメント（状況２）
© Copyright 2024 ExpyDoc
