※欄は記入しないこと。 ※受験番号 平 成 ２８年 度 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 歯 科 医 師 臨 床 研 修 プログラム 研修医 選考試験願書 平成 年 月 日 写真貼付 ３㎝×４㎝ ３ヶ月以内に撮影した正 面上半身脱帽の写真（写 真票の写真と同一のも の，裏面に氏名を記入） この欄内に貼付すること 京都大学医学部附属病院長 殿 平 成 ２８ 年 度 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 歯 科 医 師 臨 床 研 修 プログ ラム研 修 医 選 考 試 験 の受 験 を申 し込 みます。 なお、歯 科 医 師 臨 床 研 修 マッチングにおいてマッチングが成 立 した際 は、平 成 ２８年 度 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 歯 科 医 師 臨 床 研 修 プ ロ グ ラ ム 研 修 医 と し て採 用 願 い た く 、 申 請 い たします。 ふりがな 氏 名 生 年 月 日 ・性 別 現 住 所 （建 物 名 ，部 屋 番 号 まで 詳 細 に記 入 のこと） 昭 和 ・平 成 年 月 日生 男 ・ 女 （いずれかを○で囲 んで下 さい） 〒（ - ） □ ←この住 所 に受 験 票 の送 付 を希 望 する TEL － － 携帯電話 － － E-mail 〒（ - ） 帰省先・実家等 □ ←この住 所 に受 験 票 の送 付 を希 望 する 出 身 大 学 ・学 部 卒業年次 大学 選考試験 希望日 ※希 望 日 に○を付 すこと 志 望 ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ 【第１志望】 ※2つのﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの うち、志 望 するﾌﾟﾛ ｸﾞﾗﾑを、志 望 順 位 毎 に ○ を 付 し て く だ 【第２志望】 さい。 学部 TEL 平成 － － 年 卒 業 （予 定 ） □ 平成２７年８月２３日（日） □ 平成２７年９月２６日（土） □京都大学医学部附属病院単独型歯科医師臨床研修プログラム □平成２０年９月１４日（日） 京都大学医学部附属病院群歯科医師臨床研修プログラム □京都大学医学部附属病院単独型歯科医師臨床研修プログラム □京都大学医学部附属病院群歯科医師臨床研修プログラム ᒚ䚷䚷Ṕ䚷䚷᭩ 䚷 䚷 ᖹᡂ 䚷 䜅䚷䜚䚷䛜䚷䛺 ᛶ䚷䚷ู ᖺ ᪧ䚷䚷䚷䚷䚷䚷ጣ Ặ䚷䚷䚷䚷䚷䚷ྡ 䠄㻞䠅 ⏕䚷ᖺ䚷᭶䚷᪥ ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥ ᅜ䚷䚷䚷䚷⡠ 䠄 ᖺ ᭶ 䡚 ඖྕ ᖺ ᭶ ᨵጣᖺ᭶᪥ ᖹᡂ ᖺ ᅾ䚷␃䚷ᮇ䚷㝈 ᖹᡂ ᖺ Ꮫᰯ➼ྡ⛠䠄Ꮫᰯ䚸Ꮫ㒊䠄◊✲⛉䠅䚸Ꮫ⛉䠄ᑓᨷ䠅䚸䝁䞊䝇䠄ㄢ⛬䠅䠅 䡚 Ꮫ䚷䚷Ṕ 䠄㧗➼Ꮫᰯ௨ୖ 䛾ᏛṔ䜢グධ 䛩䜛䛣䛸䚹䠅 䡚 䡚 䡚 䡚 䠄㻡䠅 ඖྕ ᖺ ᭶ ᪥ 䡚 ඖྕ ᖺ ᭶ ᪥ 䠄㏥⫋ぢ㎸䜢ྵ䜐䠅 ♫➼ྡ⛠䠄⤌⧊ྡ⛠䞉ᡤᒓ䞉⫋ྡ➼䠅 䡚 䡚 䡚 䡚 ⫋Ṕ➼ 䡚 䡚 䡚 䡚 ඖྕ 䠄㻣䠅 චチ䞉ヨ㦂䞉㈨ ᱁➼ ᖺ ᭶ ᪥ ྡ䚷䚷⛠ ་ᖌචチ ᭶ ᪥ ṓ 䠅 ᅾ䚷␃䚷㈨䚷᱁ ඖྕ 䠄㻠䠅 Ⓩ㘓␒ྕ ➨ ྕ 䈜චチ䛾䛧 䜢ῧ䛩䜛䛣䛸 䠄㻤䠅 ⌧㻌㻌ᅾ ᪥ 䜅䚷䜚䚷䛜䚷䛺 䠄㻝䠅 䠄㻟䠅 ᭶ ⚗ᅛ௨ୖ䛾ฮ䠄ᇳ⾜⊰ணྵ䜐䠅䛻ฎ䛫䜙䜜䛯䛣䛸䛜䚷䚷䚷䛺䛔䚷䚷䞉䚷䚷䛒䜛䚷䚷䚷䠄䠄ᚲ䛪䛹䛱䜙䛛䛻䕿䜢䛩䜛䛣䛸䠅 ᮏᒚṔ᭩グ㍕ෆᐜ䛻┦㐪䛒䜚䜎䛫䜣䚹 䠄⨫䚷ྡ䠅 ᭶ ᪥ ಟ༊ศ ᚡųλų̊ ̊ ᒚ䚷䚷Ṕ䚷䚷᭩ 䚷 䚷 䖂ὀព㡯 ᒚṔ᭩䛾グධෆᐜ䛻䛴䛔䛶䛿☜ㄆ䛾䛖䛘䚸┦㐪䛾䛺䛔䜘䛖グධ䛩䜛䛣䛸䚹 グධ䛥䜜䛯ᒚṔ㡯䛻ブ⛠ཪ䛿㔜䛺ㄗ䜚䛜䛒䛳䛯ሙྜ䛿䚸᥇⏝ྲྀᾘ➼䛸䛺䜛䛣䛸䛜䛒䜛䛾䛷䚸ὀព䛩䜛䛣䛸䚹 ᡞ⡠䛾䛸䛚䜚ṇ☜䛻ጣ䛸 ྡ䛾㛫䜢䠍ᩥᏐ✵䛡䛶グ ධ䛧䚸ᚲ䛪䜅䜚䛜䛺䜢 䛩䚹 እᅜ⡠䛷䛒䜛ሙྜ䛿䚸እ ᅜேⓏ㘓ド᫂᭩䛾䛸䛚䜚 グධ䛩䜛䚹 䚷 䜅䚷䜚䚷䛜䚷䛺 䛝䜗䛖䛰䛔䚷䛿䛺䛣 Ặ䚷䚷䚷䚷䚷䚷ྡ ி䚷ⰼᏊ 䠄㻝䠅 䠄㻞䠅 ⏕䚷ᖺ䚷᭶䚷᪥ 䠄㻟䠅 㻢㻞 㻣 ᖺ 㻝 ᭶ ᪥ ᅜ䚷䚷䚷䚷⡠ 䠄㻠䠅 Ꮫ䚷䚷Ṕ 䠄㧗➼Ꮫᰯ௨ୖ 䛾ᏛṔ䜢グධ 䛩䜛䛣䛸䚹䠅 ᖹᡂ ᛶ䚷䚷ู 㻞㻤 䠄 㻞㻣 ᖺ 㻢 㻝 ᭶ 䜅䚷䜚䚷䛜䚷䛺 䛖䛨 ᪧ䚷䚷䚷䚷䚷䚷ጣ Ᏹ ዪ ᪥ ⌧㻌㻌ᅾ ᖺ ᭶ ᪥ ᨵጣᖺ᭶᪥ ᖹᡂ 㻞 㻝㻝 㻞㻞 ᒚṔ᭩సᡂ᪥ ᨵጣṔ䛜䛒䜛ሙྜ䛿䚸ᨵጣ䛧䛯ᖺ᭶᪥ཬ䜃ᪧጣ䠄䜅 䛾ᖺ㱋䛸䛩䜛䚹 䜚䛜䛺䜢䛩䠅䜢グධ䛩䜛䚹 ṓ 䠅 ᅾ䚷␃䚷ᮇ䚷㝈 ᅾ䚷␃䚷㈨䚷᱁ ᖹᡂ ᖺ ᭶ Ꮫᰯ➼ྡ⛠䠄Ꮫᰯ䚸Ꮫ㒊䠄◊✲⛉䠅䚸Ꮫ⛉䠄ᑓᨷ䠅䚸䝁䞊䝇䠄ㄢ⛬䠅䠅 ඖྕ ᖺ ᭶ 䡚 ඖྕ ᖺ ᭶ ᖹᡂ 㻝㻤 㻠 䡚 ᖹᡂ 㻞㻝 㻟 䕿䕿┴❧䕿䕿㧗➼Ꮫᰯ ᖹᡂ 㻞㻝 㻠 䡚 ᖹᡂ 㻞㻣 㻟 䕿䕿Ꮫ䕿䕿Ꮫ㒊䕿䕿Ꮫ⛉ ௨ୗ䛾༊ศ䛛䜙㑅䜆䛣䛸 ༞ᴗ ༞ᴗぢ㎸ ಟ ಟぢ㎸ ㏥Ꮫ ㏥Ꮫぢ㎸ ༢ಟᚓ㏥Ꮫ ༢ྲྀᚓ㏥Ꮫぢ㎸ ◊✲ᣦᑟㄆᐃ㏥Ꮫ ◊✲ᣦᑟㄆᐃ㏥Ꮫぢ㎸ ㌿Ꮫ ㌿Ꮫ㒊 ㌿Ꮫ⛉ 㝖⡠ ༞ᴗド᭩➼䛷☜ㄆ䛾䛖䛘䚸ṇ☜䛻グධ䛩䜛䛣䛸䚹 」ᩘ䛾Ꮫ䠄Ꮫ㝔䠅䞉Ꮫ㒊䜢༞ᴗ䠄ಟ䠅䛧䛯ሙ ྜ䚸㌿Ꮫ䛧䛯ሙྜ➼䛶䛾ᏛṔ䜢グධ䛩䜛䚹 䡚 ᪥ ಟ༊ศ ༞ᴗ ༞ᴗ 䡚 䠄㻡䠅 ඖྕ ᖺ ᭶ ᪥ 䡚 ඖྕ እᅜ⡠䛷䛒䜛ሙྜ䛿䚸ᙜヱᅜ⡠䚸ᅾ␃㈨᱁䚸ᅾ␃ᮇ㝈䜢グධ䛧䚸 ᮏᏛ䛻᥇⏝䛥䜜䜛䛻䛒䛯䜚ㄆᐃ䛥䜜䛶䛔䜛䚸ཪ䛿ㄆᐃ䛥䜜䜛ணᐃ䛾 ♫➼ྡ⛠䠄⤌⧊ྡ⛠䞉ᡤᒓ䞉⫋ྡ➼䠅 ᅾ␃㈨᱁ཬ䜃䛭䛾ᅾ␃ᮇ㝈䜢グධ䛩䜛䚹 䛯䛰䛧䚸Ọఫ⪅䛾ᅾ␃㈨᱁䜢᭷䛩䜛⪅䛿䚸ᅜ⡠䚸ᅾ␃㈨᱁ḍ䛾䜏 グධ䛧䚸ᅾ␃ᮇ㝈ḍ䛿グධ䛧䛺䛔䚹 ᖺ ᭶ ᪥ 䠄㏥⫋ぢ㎸䜢ྵ䜐䠅 䡚 ᅾ⡠䛧䛯♫➼䛻┤᥋☜ㄆ䛾䛖䛘䚸᪥䛻䛱䚸⫋ྡ➼䜎䛷ṇ 䡚 ☜䛻グධ䛩䜛䛣䛸䚹 ◊✲⏕䚸◊ಟဨ➼䛿䛣䛾ḍ䛻グධ䛩䜛䚹 Ꮫ⏕ᮇ㛫୰䛾䝞䜲䝖䛿グධせ䚹 䡚 䡚 ⫋Ṕ➼ 䡚 䡚 ᩥᏐ䞉༳➼䛾䛩䜉䛶䛜 䛿䛳䛝䜚䛸ุู䛷䛝䜛ච ච チドཎᮏ䛾䛧䜢ῧ 䛩䜛䛣䛸䚹䠄䠝䠐䝃䜲䝈䠅 䡚 䡚 䠄㻣䠅 චチ䞉ヨ㦂䞉㈨ ᱁➼ ඖྕ ᖺ ᭶ ᪥ ᖹᡂ 㻞㻡 㻠 㻞㻜 ᪤䛻་ᖌචチ䜢ྲྀᚓ 䛧䛶䛔䜛ሙྜ䛿グධ 䛩䜛䛣䛸䚹 ṑ⛉་ᖌ චチ ྡ䚷䚷⛠ Ⓩ㘓␒ྕ ➨ 㻜㻜㻜㻜㻜㻜 ୗグ䛾චチ䛿グධせ 䞉ᬑ㏻⮬ື㌴චチ䛺䛹 䞉ⱥ᳨䛺䛹 䈜චチ䛾䛧 䜢ῧ䛩䜛䛣䛸 䠄㻤䠅 ྕ ⚗ᅛ௨ୖ䛾ฮ䠄ᇳ⾜⊰ணྵ䜐䠅䛻ฎ䛫䜙䜜䛯䛣䛸䛜䚷䚷䚷䛺䛔䚷䚷䞉䚷䚷䛒䜛䚷䚷䚷䠄䠄ᚲ䛪䛹䛱䜙䛛䛻䕿䜢䛩䜛䛣䛸䠅 ᵝᘧ䜢༳ๅᚋ䚸᭱ୗ㒊䛻䛒䜛䛂⨫ྡ䛃ḍ䛻䚸 㯮ཪ䛿㟷䛾䜲䞁䜽䜢⏝䛔䛶ᚲ ᚲ䛪⮬➹䛷⨫ ྡ䛩䜛䚹 ᮏᒚṔ᭩グ㍕ෆᐜ䛻┦㐪䛒䜚䜎䛫䜣䚹 䠄⨫䚷ྡ䠅 ʮ⅙ٻᑶ܇ 平成２８年度京都大学医学部附属病院 歯科研修医選考試験 受 験 票 ※受験番号： ふりがな： 氏 名： ※欄は記入しないこと。 平成２８年度京都大学医学部附属病院 歯科研修医選考試験 写 真 ※受験番号： ふりがな： 氏 名： ※欄は記入しないこと。 写真貼付 ３㎝×４㎝ ３ヶ月以内に撮影した正 面上半身脱帽の写真（選 考試験願書の写真と同一 のもの，裏面に氏名を記 入） この欄内に貼付すること 票
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