記載例

様式第４号別紙２の１
①～⑪は入力必須項目です。
⑫代表印を押印してください。
労働時間等証明票
※年単位変形労働時間制の労働者の場合は、労働時間等証明票（年単位変形労働時間制用）を使用して下さい。
※原則、手書きでの作成及び本様式の加工は不可と致します。薄黄色箇所に入力頂き、出力の上、提出願います。
※止むを得ず、手書きにて作成する場合は、誓約欄に十分留意頂き、薄黄色箇所以外も記入下さい。
作成日
1
平成27年6月1日
申請事業主名称
2
株式会社○○○
助成対象事業所名称
3
○○○事業所
実績報告回
第
対象労働者氏名
5
回報告
5
4
○○　○○○
I
事業所の通常の労働者の週当たり所定労働時間
B
A
賃金
支払月
D
賃金計算期間の
暦日数
賃金計算期間
8
7
C
6
9
時間
G
H
〔フルタイム〕
〔短時間〕
※下記該当時チェック
E＜（I×0.9）
※下記該当時チェック
E＜18
E
賃金計算期間
の総労働時間
週平均の実労働時間
※時間外含む
10
37.5
（D×7÷C）
160.75
36.30
31
160.25
36.19
H27.2.28
28
120.5
30.13
✔
～
H27.3.31
31
60
13.55
✔
✔
H27.4.1
～
H27.4.30
30
0
0.00
✔
✔
H27.5.1
～
H27.5.31
31
0
✔
✔
エ
オ
7
H26.12.1
～
H26.12.31
31
8
H27.1.1
～
H27.1.31
9
H27.2.1
～
10
H27.3.1
11
12
0.00
ウ
イ
ア
～
～
○離職した場合は、離職日までを記載してください。
～ ○雇用形態を変更した場合は、変更前の期間と変更後の期間で用紙を
分けてください。
～
～
～
～
19.36
合計
カ
182
キ
501.5
ク
116.17
ケ
✔
コ
【誓約欄】
①下記の「欠勤理由等確認書　提出要否」欄が”要”の場合は、「欠勤理由等確認書」を作
成し提出します。※フルタイム労働者のみ（短時間労働者の場合は提出しない）
②記載内容に事実と相違があることが判明した場合は、他の対象労働者分も含め、支給決
定の取り消しや、既に支給を行った助成金についての返還、及び今後も助成金を受けられ
なくなる場合があることを理解します。
欠勤理由等確認書　提出要否（注）
※短時間労働者の場合は提出不要
要
（注）手書き作成の場合は、項目｢G｣列の合計行に✔があれば｢要｣なければ｢不要｣
代表者署名押印又は記名押印
11
代表取締役　○○　○○
12
印
様式第４号別紙２　添付書類
欠勤理由等確認書
①・②・④は入力必須項目です。
③は場合により入力が必要な項目です。
⑤代表印を押印してください。
※原則、手書きでの作成及び本様式の加工は不可と致します。薄黄色箇所に入力頂き、出力の上、提出願います。
※止むを得ず、手書きにて作成する場合は、誓約欄に十分留意頂き、薄黄色箇所以外も記入下さい。
作成日
申請事業主名称
1
助成対象事業所名称
B
A
ア
イ
賃金
支払月
賃金計算期間
E
平成27年6月1日
株式会社○○○
○○○事業所
7
H26.12.1 ～ H26.12.31
8
H27.1.1 ～ H27.1.31
9
H27.2.1 ～ H27.2.28
10
H27.3.1 ～ H27.3.31
11
H27.4.1 ～ H27.4.30
12
H27.5.1 ～ H27.5.31
～
～
～
～
～
～
～
計
対象労働者氏名
ウ
（1）有給休暇 2
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
0.00
（4）その他※
0.00
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
0.00
（4）その他※
0.00
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
40.00
（4）その他※
0.00
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
100.00
（4）その他※
0.00
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
0.00
（4）その他※
160.00
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
0.00
（4）その他※
160.00
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
（1）有給休暇
（2）産休・育休
（3）介護休業
（4）その他※
H
（1）有給休暇
0.00
（2）産休・育休
0.00
（3）介護休業
140.00
（4）その他※
320.00
C
D
第 5 回報告
○○　○○○
エ
欠勤理由詳細
欠勤時間数
理由毎の内訳
F
実績報告回
G
計
※ウにて｢（4）その他｣が発生した場合のみ記載
※1ヶ月と1日以上の連続無給欠勤が発生したことにより申立書を添付
している場合は、その旨と該当する時間数を記載
オ
県使用欄
1次判定
2次判定
3
0.00
0.00
40.00
100.00
160.00 1ヶ月と1日以上連続無給欠勤の申立書を添付
160時間
①1ヶ月と1日以上連続無給欠勤の申立書を添付
160.00 100時間
②病気療養のため
記
入
不
要
I
460.00
【誓約欄】
記載内容に事実と相違があることが判明した場合は、他の対象労働
者分も含め、支給決定の取り消しや、既に支給を行った助成金につ
いての返還、及び今後も助成金を受けられなくなる場合があることを
理解します。
代表者署名押印又は記名押印
4
代表取締役　○○　○○
5
印

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