ABRSM理論検定 申込書（2016年） この用紙の太枠内に必要事項を記入し、申込締切日必着でご提出ください。 また、受検料のお振り込みも申込締切日までにお願いします。恐れ入りますが、お振込み手数料は申込者側の負担とさせていただきます。 【郵送】 〒103-0028 東京都中央区八重洲1-5-4共同ビル八重洲口4F 公益財団法人かけはし芸術文化振興財団 ABRSM日本代表事務局行 【郵便振替】 <口座番号>00980-3-306842 <加入者名>公益財団法人かけはし芸術文化振興財団 ※通信欄に｢ABRSM理論受検料｣とご記入ください。 ●申込者情報 □ □ □ □ □ （ローマ字） 申込代表者： 申込者番号： 申込み代表者について 音楽学校／団体 音楽講師 保護者／親族 受検者本人 その他 申込日： 希望受検会場： 合格証授与者（講師、教室など） （フリガナ） ご連絡先住所： 〒 Tel： Email： Fax： ●受検者情報（氏名はローマ字で記入をお願いいたします） 名 姓 生年月日 グレード 特記事項 試験問題和訳 （無料） 1） 有 ・ 無 2） 有 ・ 無 3） 有 ・ 無 4） 有 ・ 無 5） 有 ・ 無 6） 有 ・ 無 7） 有 ・ 無 8） 有 ・ 無 9） 有 ・ 無 10） 有 ・ 無 ●2016年度 受検料（消費税8％） （計算の際にご利用ください。『グレード毎合計欄』には①-②の金額をご記入ください。） ①受検料 ×人数 ②リエントリーバウチャー （数量×金額）※1 グレード毎 合計金額 グレード 受検料 グレード 1 ¥7,830 グレード 2 ¥8,640 ※1…『リエントリーバウチャー』について グレード 3 ¥9,612 グレード 4 ¥10,260 グレード 5 ¥10,368 グレード 6 ¥13,068 入院、インフルエンザや学校行事など、止むを 得ない理由で検定を受検できなかった時に、代 表事務局から発行される証明書です。 リエントリーバウチャーを発行された受検者 は、振込みが完了した受検料を1年間繰り越す ことができます。 グレード 7 ¥14,742 グレード 8 ¥16,524 （注）リエントリーバウチャー発行には、所定の 条件がございます。事前に代表事務局までご 相談ください。 振り込み合計金額： 【春期】試験日：2016年4月2日（土） 締切日：2016年2月5日（金）必着 【秋期】試験日：2016年11月5日（土） 締切日：2016年9月9日（金）必着 ※ 受検料は申し込み締切日までにお振込ください。 ※お申し込み完了のご連絡はいたしませんので、ご了承ください。 KAKEHASHI Foundation ABRSM理論検定 申込書 （注意事項・記入例） ・本申込書では、ABRSM理論検定グレード1-8のお申し込みが可能です。 ・18歳未満の方が申込代表者になることはできません。（18歳未満の受検者がいる場合、必ず保護者の方や先生が申込代表者として登録してください。） 申込書【記入例】 ●申込者情報 TARO ○○ □ □ □ □ □ （ローマ字） 申込代表者： ○○ 太郎 申込者番号： 1234567（初めての方は不要） 申込み代表者について 音楽学校／団体 音楽講師 保護者／親族 受検者本人 その他 申込日： 2016/**/** 希望受検会場： 東京 合格証授与者（講師、教室など） （フリガナ） トウキョウト チュウオウク ヤエス ご連絡先住所： 〒103-0028 東京都中央区八重洲1-5-4 Tel： 03-6265-1821 Fax： 03-6265-1822 Email： 記入が無い場合、 「KAKEHASHI FOUNDATION」と記載されます。 @ ※先生や学校名などをご記入ください。 受検者の名前を記入することはできません。 ●受検者情報（氏名はローマ字で記入をお願いいたします） 姓 生年月日 グレード 1） TARO ○○ 2000/11/20 4 有 ・ 無 2） HANAKO ○○ 2003/4/1 2 有 ・ 無 3） 特記事項 試験問題和訳 （無料） 名 有 ・ 無 【特記事項】 必要に応じて、特記事項欄に下記アルファベットをご記入ください。 ◆視覚障がいをお持ちの方 A： 視覚障がいをお持ちで、理論検定に代筆者を連れてくる方。 ◆その他 X： 宗教上の理由で、提示されている理論検定の試験日に受検することができない。 ●2016年度 受検料（8％） （計算の際にご利用ください。『グレード毎合計欄』には①-②の金額をご記入ください。） グレード 受検料 グレード 1 ¥7,830 グレード 2 ¥8,640 グレード 3 ¥9,612 グレード 4 ¥10,260 グレード 5 ¥10,368 グレード 6 ¥13,068 グレード 7 ¥14,742 グレード 8 ¥16,524 ①受検料 ×人数 ②リエントリーバウチャー （数量×金額）※1 1 グレード毎 合計金額 ¥8,640 1 ¥10,260 ※1…『リエントリーバウチャー』について 入院、インフルエンザや学校行事など、止むを 得ない理由で検定を受検できなかった時に、代 表事務局から発行される証明書です。 リエントリーバウチャーを発行された受検者 は、振込みが完了した受検料を1年間繰り越す ことができます。 （注）リエントリーバウチャー発行には、所定の 条件がございます。事前に代表事務局までご 相談ください。 振り込み合計金額： ¥18,900 KAKEHASHI Foundation
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