カルチャースクール登録申請書 「ご利用規約」をお読みいただき、必要事項をご記入下さい 申込日 年 月 日 講座情報 講座名称 講座概要 受講対象者 講座詳細 カリキュラム 週 希望日時 受講人数・料金 曜日 毎週 第１週 第２週 第３週 第４週 第５週 月 火 水 木 金 土 時間 時 おおよそ 名 分 から 月額 時 分 まで 円（税込） 日 講師様情報 （ふりがな） 講師氏名 男・女 年 生年月日 月 日生 （満 顔写真 （3cm×4cm） 歳） 講師経歴 スクール責任者様情報 （ふりがな） 責任者氏名 印 年 生年月日 月 日生 （ふりがな） 現住所 連絡先 自宅 ― ― 携帯 ― ― FAX ― ― メールアドレス （満 歳） 男・女 講座写真添付 カルチャースクール登録申請書 「ご利用規約」をお読みいただき、必要事項をご記入下さい 2015 申込日 3 年 1 月 日 講座情報 講座名称 講座の名称をご記入ください。 講座の概要を簡潔にご記入ください。 講座概要 講座の受講対象となる方をご記入ください。 受講対象者 講座の具体的な内容、カリキュラムなど、 できるだけ詳しくご記入ください。 講座詳細 カリキュラム 週 希望日時 受講人数・料金 毎週 第１週 第２週 第３週 第４週 第５週 曜日 月 火 水 木 金 土 時間 13 おおよそ 20 時 名 0 分 から 月額 15 時 0 10,000 日 分 まで 円（税込） ［申込日］2015年3月1日［講座名称］講座の名称をご記入ください。［講師］花山 華美様 講師様情報 （ふりがな） 講師氏名 はなやま はなみ 花山 華美 1977 年 生年月日 2 男・女 月 1 日生 （満 38 顔写真 （3cm×4cm） 歳） 講師の方のこれまでの経歴、活動履歴、 受賞歴などをご記入ください。 講師経歴 スクール責任者様情報 （ふりがな） 責任者氏名 花山 華子 1977 年 生年月日 （ふりがな） 現住所 はなやま はなこ 3 印 月 1 日生 （満 38 男・女 歳） ふくおかし ちゅうおうく てんじん 1ちょうめ 15ばん 2ごう だい6みょうじょうびる 7F 福岡市中央区天神1丁目15番2号 第6明星ビル7F 連絡先 自宅 092 ― 123 ― 4567 携帯 092 ― 123 ― 5678 FAX 092 ― 123 ― 6789 メールアドレス わかりやすくご記入ください ［申込日］2015年3月1日［講座名称］講座の名称をご記入ください。［講師］花山 華美様 講座写真添付 ［申込日］2015年3月1日［講座名称］講座の名称をご記入ください。［講師］花山 華美様
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