㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 患者様お名前： 日本線維筋痛症 日本線維筋痛症学会診療 線維筋痛症学会診療ネットワーク 学会診療ネットワーク事務局 ネットワーク事務局 FAX No.： 03-33513351-6166 行 送信枚数（本紙含めて） 枚 郵送の場合は 〒160160-8402 東京都新宿区新宿 東京都新宿区新宿 6-1-1 東京医科大学医学総合研究所内 医療機関の 必ずご記入 医療機関の確定および 確定および事務局 および事務局からのご 事務局からのご連絡 からのご連絡のために 連絡のために必要事項 のために必要事項ですので必 必要事項 ずご記入下さい。事務局から 記入 は基本的 基本的に 記載事項確認のためお 基本的に書面にてご連絡致しますが、記載事項確認 書面 記載事項確認のためお電話 のためお電話をする 電話をすることがございます。 をする 送信日 患者様 お名前 平成 年 月 日 ふりがな 才 男 ・ 女 様 〒 都・道・府・県 郡・市 患者様 ご住所 区 患者様 ご連絡先 平日 9：00～ 00～17：00 にご連絡可能 連絡可能な 可能な TEL FAX 携帯 ご相談者 様 〒 患者様との 患者様とのご とのご関係（ 関係（続柄） 続柄） 都・道・府・県 郡・市 ご相談者 ご住所 区 ご相談者 ご連絡先 平日 9：00～ 00～17：00 にご連絡可能な 連絡可能な TEL FAX 携帯 本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。 なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 患者様お名前： 下記、 下記、質問にお 質問にお答 にお答えください ご希望の 希望の受診の 受診の形態について 形態について 初診外来 ・ セカンドオピニオン外来 ・ 転院 現在のご 現在のご自身 のご自身の 自身の痛い個所を 個所を下記の 下記の人形図及 人形図及び表にご記入 にご記入ください 記入ください。 ください。 ೨ ᓟ Wide spredspred-pain index (WPI)： (WPI)： 過去 1 週間の 週間の疼痛箇所に 疼痛箇所に○をつけてください 顎 右 左 大腿 右 左 肩 右 左 下腿 右 左 上腕 右 左 頸部 前腕 右 左 背部 上 下 臀部 右 左 胸部 腹部 本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。 なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 患者様お名前： 下記の 下記の表の当てはまる箇所 てはまる箇所に 箇所に○をつけてください Somatic Symptoms（ Symptoms（SS） SS） SS 症候 疲れがなかなかとれない 問題なし 問題なし 軽度 中等度 重度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 起床時に 起床時に 不快な 不快な感じがする・ 違和感がある 違和感がある 時間・ 時間・場所などを 場所などを忘 などを忘れやすい SS 一般的な 一般的な身体症候 筋肉痛 腹部の 腹部の膨満感 疲れやすい 思考の 思考の低下 筋力低下 頭痛 上部腹部痙攣 上部腹部痙攣 しびれ めまい 睡眠障害 うつ 便秘 上部腹痛 吐き気がする 神経質 神経質 胸痛 視力障害 発熱 喘息のように 喘息のように 手足の 手足の指等が 指等が ぜいぜいする 冷たい感 たい感じが 感じがある する 下痢 口の中が渇く・ 唾液が 唾液が出にくい かゆみ じんましん 耳鳴り 耳鳴り 嘔吐 胸やけ 口内炎 味覚障害 けいれん ドライアイ 息切れ 息切れ 食欲低下 発疹 光線過敏 難聴 抜け毛 頻尿 排尿痛 下腹部痛 あざが 出来やすい 出来やすい 本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。 なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 患者様お名前： 下記の 下記の問いにお答 いにお答えください。 えください。 ● 発症年齢は 発症年齢は何歳または 何歳または何年前 または何年前ですか 何年前ですか 歳 または ● ● 年前 線維筋痛症と 線維筋痛症と確定診断されるまでに 確定診断されるまでに受診 されるまでに受診した 受診した医療機関 した医療機関は 医療機関は何施設ですか 何施設ですか 0 ・ 1～5 ・ ６～10 ・ 11～15 ・ 16 以上 16 以上と書かれた方へ 施設 具体的に何施設受診されましたか？ これまで受診 これまで受診された 受診された医療機関 された医療機関、 医療機関、受診科（ 受診科（担当医） 担当医）をご記入 をご記入ください 記入ください 本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。 なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 患者様お名前： 下記の 。 下記の質問の 質問のあてはまる箇所 あてはまる箇所に 箇所に○をつけて下 をつけて下さい（ さい（全て複数回答可） 複数回答可） １．発症時の 発症時の職業は 職業は 学生・主婦・教師・会社員（事務職・営業職・技術職・その他）・医師・看護師・自由業・その他 全身・頭部・顔面・顎・眼・鼻・耳・口腔内・歯・頸部・肩・腕・肘・手首・手指・手・背部・胸部・腹部・ 腰部・臀部・肛門・股関節・膝・足・足首・足裏・足指・その他（ ） どん痛・激痛・圧痛・疼痛・こわばる・しびれる・違和感・疲労感・ 倦怠感・乾燥・知覚過敏（皮膚など）・腫れる・その他（ ） 起床・就寝・同じ姿勢を長時間保つ・歩行・階段の昇降・家事・仕事・庭仕事（ガーデニング）・車の運転・ パソコンを打つ・その他（ ） 結婚・離婚・別居・死別・出産・流産・更年期・いじめ・虐待・学校・受験・就職・転職・退職・仕事・介護・ 家事・通勤・通学・通院・運動・趣味・家族関係・医療機関での診察・引越し・その他（ ） 交通事故・手術・骨折・転倒・不眠・病気（リウマチ膠原病系・内科系・外科系・整形外科系・婦人科系・ 歯科口腔内外科系・メンタル系・皮膚科系・神経内科系・耳鼻咽喉科系・眼科系・その他） 2．最初に 最初に痛みを感 みを感じたのはどの部位 じたのはどの部位ですか 部位ですか 3．それはどんな痛 それはどんな痛み・感じでしたか 4．発症時に 発症時に特に痛みを感 みを感じた動作 じた動作はありましたか 動作はありましたか 5．発症時に 発症時に過度のストレス 過度のストレスを のストレスを感じたことまたは じたことまたは経験 または経験したものはありましたか 経験したものはありましたか 6．発症時または 発症時または発症以前 または発症以前に 発症以前に下記の 下記の経験（ 経験（罹患） 罹患）をしましたか ７．発症のきっかけと 発症のきっかけと思 のきっかけと思う出来事はありましたか 出来事はありましたか（ はありましたか（疾患の 疾患の場合は 場合は病名をご 病名をご記入 をご記入ください 記入ください） ください） 重症・中等度・軽症 全身・頭部・顔面・顎・眼・鼻・耳・口腔内・歯・頸部・肩・腕・肘・手首・手指・手・背部・胸部・腹部・ 腰部・臀部・肛門・股関節・膝・足・足首・足裏・足指・その他（ ） どん痛・激痛・圧痛・疼痛・こわばる・しびれる・違和感・ 疲労感・倦怠感・乾燥・知覚過敏（皮膚など）・腫れる・その他（ ） 起床・就寝・同じ姿勢を長時間保つ・歩行・階段の昇降・家事・仕事・パソコンを打つ・運動・車の運転・ 庭仕事（ガーデニング）・その他（ ） 結婚・離婚・別居・死別・出産・流産・更年期・いじめ・虐待・学校・受験・就職・転職・退職・仕事・ 介護・家事・通勤・通学・通院・運動・趣味・家族関係・医療機関での診察・引越し・その他（ ） 重症・中等度・軽症 いる・いない ８．発症時の 発症時の症状をご 症状をご自身 をご自身はどう 自身はどう思 はどう思いましたか ９．現在痛みを 現在痛みを特 みを特に感じる部位 じる部位はどこですか 部位はどこですか １０． １０．それはどんな痛 それはどんな痛み・感 み・感じですか １１．現在一番辛い 現在一番辛い動作は 動作は何ですか １２．現在一番ストレスを 現在一番ストレスを感 ストレスを感じるのは何 じるのは何ですか １３．現在の 現在の症状をご 症状をご自身 をご自身はどう 自身はどう思 はどう思いますか １４．現在仕事をしていますか 現在仕事をしていますか １５．線維筋痛症診療ネットワークを 線維筋痛症診療ネットワークを知 ネットワークを知ったのは（ ったのは（今後の 今後の患者様、 患者様、医療機関に 医療機関に広報する 広報する際 する際の資料とさせて 資料とさせて頂 とさせて頂 きます） きます） 医師・知人（友人）・家族・マスコミ報道（テレビ・新聞・雑誌）・インターネット検索・ 学会ホームページ・学会診療ネットワーク・その他（ 本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。 なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。 ）
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