健康保険遠隔地被保険者証交付申請書 北越紀州製紙健康保険組合 御中 常務理事 事務長 担当者 担当者 事業所コード 健康保険被保険者証 記 号 番 号 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 印 被保険者 住 所 被扶養者氏名 生 年 月 日 昭５ 年 月 日 平７ 申請の対象 被扶養者 昭５ 男 １ 女 ２ 年 月 日 平７ 昭５ 性別 男 １ 女 ２ 年 月 日 平７ 男 １ 女 ２ 昭５ 平７ 申 請 事 由 続柄 コード 遠隔地 コード 性別 異動の別 男 １ 女 ２ 新規 １ 変更 ２ 備 考 被扶養者住所（遠隔地の住所） 保険証 回収確認 添付 有 ・ 無 回収年月日 （ ） 添付 有 ・ 無 回収年月日 （ ） 添付 有 ・ 無 回収年月日 （ ） 平成 年 月 日提出 上の申請について事実に相違ないことを証明します。 受付日付印 事業所所在地 〒 事業所名称 事業主氏名 電話番号 印 TEL： <H26.11 本部>
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