国民健康保険・後期高齢者医療加入者を対象に ＊H２７年度 脳ドック検診希望者に助成します＊ ※脳ドック検診を、多くの人に受ける機会を得ていただけるよう、市の脳ドック検診助成事業を利用したこ とがない人を優先して、定員に助成しますので希望者を募集します。なにとぞご理解をお願いします。 ※脳ドック検診に特定健康診査の検査内容が含まれています。脳ドック検診を受検されたら重複して特 特 定健康診査を 定健康診査を受けないようお願 けないようお願いします。 いします。 ①対象者（下記のア、イのどちらにも該当する人） ◎紀の川市国民健康保険脳ドック検診事業（定員３３０人） ア．紀 紀の川市国民健康保険に ３０歳以上 川市国民健康保険に加入している 加入している被保険者 している被保険者で、申し込み時に３０ 被保険者 ３０歳以上の方。 歳以上 イ．国民健康保険税を滞納していない世帯の人。 ◎紀の川市後期高齢者脳ドック助成事業（定員３０人） ア．申し込み時に紀 紀の川市に 川市に住所を 住所を有し、和歌山県後期高齢者 和歌山県後期高齢者医療 後期高齢者医療に 医療に加入している 加入している被保険者 している被保険者。 被保険者。 イ．後期高齢者医療保険料を滞納していない人。 ②受検医療機関・費用（国民健康保険・後期高齢者医療） 消費税込み（８％） 身体計測、眼底・眼圧、視力、聴力、心電図、血圧測定等 ◎血液検査＝生化学・血液学・血清学 肝機能（総ビリルビン・ＧＯＴ・ＧＰＴ・γ‐ＧＴＰ等） 貧血等（赤血球数・ヘマトクリット・ＭＣＴ・ＭＣＨ等） 高脂血症（総コレステロ ール・中性脂肪等）糖尿病（血糖・ＨｂＡ１ｃ等）ほかすい臓・感染症・リウマチなどを検査。 当検診では MRI 検査を行います。身体の中に心臓ペースメーカー、脳動脈瘤クリップ等を持つ人は当検診を行えません。 また、金属類（人工関節など）が体内にある人や妊娠中の人は注意が必要です。医師の判断によっては脳ドック検診が受けら れないことがあります。 ③受検募集人員 ④申込受付期間 国民健康保険 ３３０名 ・ 後期高齢者医療 ３０名 平成２ 平成２７年４月６日（月）から４ から４月２０日 ２０日（月）まで （締切日消印 締切日消印分 消印分まで有効 まで有効） 有効） ⑤申込み方法 次のいずれかの方法でお申込みください。電話での申込みは一切お受けいたしません。 イ．下記の事項をすべて記入のうえ、国保年金課まで郵送してください。 ①保険証の記号・番号 ②郵便番号 ③住所 ④受検希望者氏名（フリガナ） ⑤生年月日（平成 ２７年４月１日現在の満年齢） ⑥性別 ⑦連絡先の電話番号 ⑧希望する医療機関（日赤／ 成人病センター／向陽病院 のいずれか１つ） ⑨市の脳ドック受検助成事業の受検有無 ロ．紀の川市役所国保年金課または各支所、鞆渕出張所の窓口に備えている申込書に記入して直接 申込み。 ⑦受検期間 受検承認書の 受検承認書の受取日から 受取日から平成 から平成２ 平成２８年３月末日まで 但し、向陽病院については 陽病院については平成 については平成２ 平成２７年１２月末日（ 末日（火曜日のみ 火曜日のみ） のみ）まで ⑧受検方法 当選者の方には受検承認書を郵送します。速やかに医療機関へ受検の予約をお願いします。 受検する当日は、医療機関へ①受検承認書 ②保険証 ③自己負担額を必ず持参してください。 ⑩受検費用の負担 受検者に当日、上記②の検診費用のうち自己負担額を受診する医療機関にお支払いいただきます。 残りは後日医療機関へ市が支払います。 《申込みの記載内容》 あ て 先 記載内容 〒649－ 649－6492 紀の川市西大井三三八 画像診断＝頭部 MRI、頭部 MRA、頸部超音波検査 ⑥受検者の決定 受検希望者が多数の場合は、脳ドック受検助成事業を利用したことのない人を優先に抽選を行い、５月 中旬に結果通知書を郵送予定です。 紀の川市役所 国保年金課 脳ドック担当 脳ドック検診 医療機関 所在地・電話番号 検診費用 補助額 自己負担 日 本 赤 十 字 社 和歌山市小松原通4‐20 ５９,４００円 ５４,４００円 ５,０００円 ０００円 和 歌 山 医 療 センター ℡ 073－422-4171 和 歌 山 市 医 師 会 和歌山市手平 2‐1‐2 ５４,０００円 ４９,０００円 ５,０００円 ０００円 成 人 病 セ ン タ ー ℡ 073－435-5195 医 療 法 人 西 村 会 和歌山市津秦 40 ５１,８４０円 ４６,８４０円 ５,０００円 ０００円 向 陽 病 院 ℡ 073－474-2000 （注）検診医療機関によって、検査項目が多少異なりますので、予約するときに必ず確認して下さい。 検 診 内 容 標準検診内容 《注意》 前記の方法で、申込みをされた時点で、国民健康保険成人病検査（脳ドック）受検助成申請もしくは、 後期高齢者医療脳ドック受検助成申請をしたものとし、個人情報保護法に基づく検査結果などの個人 情報を市が医療機関から提供を受けること及び国保税、保険料の収納状況の調査に同意をいただけ たものとみなします。 ①保険証の記号・番号 ②郵便番号 ③住所 ④受検希望者氏名（フリガナ） ⑤生年月日（満年齢） ⑥性別 ⑦連絡先の電話番号 ⑧希望する医療機関 （日赤／成人病センター／向陽病院 のいずれか１つ記載） ⑨紀の川市脳ドック受検助成事業を受けたことが有るか、無い か。 ※ 個人情報を記載いただきますので封書で郵送するか、直接、各窓口備え付けの用紙でお申込みいただいて も構いません。 《注意事項》 ◎ ①～⑨までを必ず、すべて記入して下さい。記載モレがある申込書は無効となることがあります。 ◎ 申込みは受検希望者 1 人につき１枚が必要です。 ◎ 同一人が複数応募しても、1 枚のみ有効とします。 ◎ 受検承認された人以外が、その人になり代わって受検することはできません。 問い合わせ 紀の川市役所 国保年金課 ☎７７－２５１１
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