証明書交付願（卒業生用）

証明書交付願（卒業生用）
証明書種類
卒業
手数料（1通）
請求枚数
成績単位修得
400
円
400
調査書
円
0
500
0
円
0
枚
枚
提出先など具体的に(学校名、企業名）
英文証明書
500
円
0 枚 ←卒業
枚
0 枚 ←成績単位
請求理由
生年月日　年　月　日生
氏　名
住　所
連絡方法
該当年月
〒
℡・携帯
平成　年　月　日に卒業・退学・在学中です
担任は　先生です
年　組　番
※太枠内のみ記入してください
受付年月日
入金方法　年　月　日
受付番号
現金・郵便振替　円
受付者
学校法人　上田学園　上田西高等学校　枚　数
1通
2～5通
6～9通
10通以上
送　料
120円
140円
205円
250円
英文の証明書ご
希望の方は下記
種類を選び、該
当欄に枚数の記
入をお願いしま
す。
手数料合計
0
円
証明書枚数合計
0
枚
送料
枚数を入力
して下さい
円
お支払い合計
0
円

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