【記入例】（届出内容は 082-224-5715 へご確認下さい） 証 中国経済産業局長 明 書 下 付 願 平成○○年○○月○○日 （申請日） 殿 住 所 ：○○県○○市○○１－２－３ 氏名又は名称：○○○○株式会社 代 表 者 ：代表取締役 ○○ ○○ 印 （個人の場合住所・代表者名のみ） 代表 者印 石油の備蓄の確保等に関する法律第２７条第１項に基づく石油販売業の届出事項 について下記のとおり証明くださるようお願いします。 記 １．届出者の氏名又は名称 ○○○○株式会社 ２．届出者の住所 ○○県○○市○○１－２－３ ３．営業所の名称 ○○給油所 ４． 同 上 所 在 地 ５．販売しようとして届け 出た石油製品 ６．証明書を必要とする理由 (または個人) ○○県○○市○○４－５－６ ☑揮発油 ☑灯油 ☑軽油 □重油 □ＬＰＧ （該当する油種を☑してください。） □融資のため ☑入札のため □補助金申請のため （該当する事項を☑してください。） □その他（ ）
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