配達灯油 特例販売申込書 「Ｓｈｅｌｌスターレックスカード専用」
（２回目以降のご注文時は「配達灯油特別販売申込書」は不要です。
FAX送付先 長瀬配送センター0120-35-1207 佐久営業所0267-68-3147
広丘営業所0263-53-8877
長野営業所026-254-6172
上燃(株)特例販売申込書担当 行き
配達灯油　特例販売申込書
年
月
下記条件に基づき特例販売を申し込みます。
■　申し込み形態
１：　変更のお届け　２：　新規お申し込み　ご住所
〒
-
ﾌﾘｶﾞﾅ
メールアドレス
お名前
電話
（自署）
携帯電話
有効期限
シェルスターレックスカード
月
2 0
＠
年
会員番号
2
Ｓｈｅｌｌ会員番号
-
表面
スターレックスカード特例販売申込条件
① 特例販売対象商品は「灯油を初めとする弊社指定商品」に限定される事を承認します。
② 請求及び支払条件等は発行カード会社が別途定める会員規約に従います。
③ 特例販売にサイン無しでの売り上げが行われることを予め了承致します。
④ 特例販売の契約解除を行う場合は、速やかに申込店へ連絡致します。
⑤ 個人情報の取り扱いは弊社規定に準じ、特例販売以外での使用は致しません。
加盟店側記入欄
顧客ID
100-9250-
連携CD
1000-
登録者印 所長印
日