平成27年度年末たすけあい配分申請書

（様式１）
平成２７年度　年末たすけあい配分申請書
福）横浜市瀬谷区社会福祉協議会
会長　相原　信行　様
団体名
住　所
種　別
代表者名
印　電　話
ﾌｧｯｸｽ
□ 配食活動団体
□ 給食活動団体
□ 障害児地域訓練会
子育て･障害児支援団体
□ 放課後児童クラブ
□
□ 障害者地域作業所
中途障害者地域活動ｾﾝﾀｰ
□
□ 障害者グループホーム
１．年末たすけあい配分金申請額（別添配分要領をご参照ください）
￥　．－
（算出根拠）※配食・給食団体のみ記入
＠　円×　人（今年度の平均利用者数）
２．年末たすけあい配分金による事業実施内容（予定）
３．収支予算【収入合計と使途合計が同額になるようご記入ください】
【収入財源】
収入科目（注１）
金　額
備　考
年末たすけあい配分金
自主財源
合　計
（注１）収入科目には、団体負担金・参加費・○○補助金等をご記入ください。
【使途】
支出科目（注２）
金　額
主な使い道（説明）
合　計
（注２）支出科目には、消耗品・謝金・保険料等をご記入ください。
※備品購入は含みません。
記入者氏名
連絡先
※ご記入いただいた個人情報については、年末たすけあい事業にのみ使用します。

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