御 供 物 受 付 表 ① お届け先 氏名： 通夜式： 月 日 時～ 於いて 住所： 告別式： 月 日 時～ 於いて ② ご希望商品欄の金額箇所のどちらか（一般・会員）を○で囲み本数をご記入くださいませ ※金額はすべて税込になります 生 花 27,000 24,300 21,600 19,440 16,200 14,850 一般 ２段 会員 一般 会員 １段 一般 会員 盛 篭（種別を○で囲んで下さい） 円 円 円 円 本 果物 調味 本 料 一般 会員 一般 会員 10,800 9,720 10,800 9,720 円 円 円 円 個 線香 缶詰 個 菓子 一般 会員 一般 会員 10,800 9,720 10,800 9,720 円 円 個 円 円 個 その他 花 環 仏用 一般 会員 10,800 6,000 円 円 本 ③ 御供物の名札名をご記入下さいませ（右始まりの縦書きでお願い致します） 敬 供 名 ④ お支払い方法 右のいずれかに○をお付け下さいませ ご請求先 〒 - 敬 供 名 【 お振込み ・ ご集金 ・ 敬 供 名 参列時 ・ ご葬家様請求 ご住所 会社名 ご担当者様名 ※FAXが届き次第、確認の 電話をさせて頂きますので 宜しくお願い致します 電話番号 ㈱フローラ メモリアルホールひだ 〒506-0041 岐阜県高山市下切町227 電話 ０５７７-３３-００５２ FAX ０５７７-３３-０５７０ 】
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