物 品 貸 出 証 （以下甲という）は、(財)カンボジア地雷撤去キャン ペーン（以下乙という）より、以下の条件で物品を借り受ける。 使 用 目 的 借り受け期間 年 月 写真パネル（木枠） 日 ～ 年 月 64cm x 53cm 枚 写真パネル（アルミ枠） 36cm x 53cm 枚 組み写真パネル 枚 104cm x 74cm 説明パネル 物品名・数量 日 枚 地雷風刺画 30cm x 40cm 枚 地雷模型 個 募金箱 個 ＤＶＤ 枚 地雷撤去プロテクター 着 地雷撤去ヘルメット 着 金属探知機（簡易用） 機 借り受け料 円 一、甲は物品使用に細心の注意を払い、紛失・破損のないよう努めるものとする。万 一物品を紛失・破損した場合、甲は乙へ下記の料金を借り受け期間終了後 1 ヶ月 以内に支払い弁済する。 弁済金額： 写真パネル木枠、組み写真パネル、地雷模型、地雷撤去ヘルメット、金属探知機は一点につき 20,000 円、 写真パネルアルミ枠は一点につき 10,000 円、募金箱は一点につき 1,000 円、地雷風刺画（オリジナル作 品）一点につき 50,000 円、地雷撤去プロテクターは一点につき 100,000 円。 一、使用期間終了後、甲は直ちに乙に物品を返却する。期限を過ぎた場合、甲は乙へ 1 日あたり 1,000 円の延滞料を支払うものとする。 年 （甲） （乙） (財)カンボジア地雷撤去キャンペーン 〒814-0002 福岡市早良区西新 1-7－10－702 TEL.092-833-7676 FAX.092-833-7677 月 日
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