平成27年度三宅シツ記念奨学金奨学生願書

平成27年度三宅シツ記念奨学金奨学生願書
一般財団法人国際文化財団
理事長　北野嘉哉様
フリガナ
在学大学名
氏名
学部学科名
現在の学年
生年月日
本籍地
※　都　道　府　県
卒業見込み年月
本人の
現住所
〒
電話番号
※　専用　呼出
父母の
現住所
〒
電話番号
※　専用　呼出
氏　名
続柄
年齢
職業・勤務先・在学校名等
年　収
父
家
族
の
状
況
万円
母
氏　名
本人との続柄
連帯
保証人
住　所
電話番号
卒業高校
の状況
※　専用　呼出
※　自家　借家　社宅
学校名・学科
所在地
支　出
収　入
（
本月
人平
の均
生見
活込
費み
自宅
千円
住居費
千円
食費
千円
アルバイト
千円
交通費
千円
教養費
千円
他の奨学金
千円
書籍費
千円
実験費
千円
その他
千円
学用品費
千円
授業料
千円
娯楽費
千円
雑費
千円
その他
千円
）
家庭から
計
※印は該当を○で囲む
千円
計
千円
健康状況
※　優　良　可　不可
勉学意欲
※　大いにある　普通　やや欠ける
大学卒業
後の職業
奨学金を希望する具体的な事由
以上の記載事項は事実と相違ありません。
写
貴法人の奨学生として採用されたく
真
連帯保証人と連署の上、申請いたします。
貼
付
平成　年　月　日
本　人
㊞
連帯保証人
㊞
欄
奨学生願書

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