ホームインスペクション（住宅診断）申込書

ホームインスペクション（住宅診断）申込書
（記入又は○を付けてください）
フリガナ
お名前
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ご住所
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電話番号/FAX番号
電話：　FAX：
携帯電話番号
（調査当日の連絡先）
今後の連絡方法のご希望（複数選択可）
電話　・　FAX　・　E-mail　・　携帯電話　・　その他（　）
〒
物件の所在地
物件の名称・号室
築年数
構造・階数
（マンションの場合にお書きください）
築　年（　年竣工）　・　不明　・　新築
木造（在来）　・　木造（ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ）　・　鉄骨造　・　鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　・
混構造その他　・　不明　階建て
延べ面積又は専有面積
㎡（　坪）
ﾎｰﾑｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝの目的
売却のため　・　購入のため（　契約前　・　契約済　）　・リフォームのため
住宅の現在の状況
居住中　・　空家
調査日時のご希望
第一希望：平成　年　月　日　午前　・　午後　第二希望：平成　年　月　日　午前　・　午後　床下点検口の有無
進入調査のご意向
有り（進入可）　・　有り（進入不可）　・　無し　・　不明
小屋裏点検口の有無
進入調査のご意向
有り（進入可）　・　有り（進入不可）　・　無し　・　不明
耐震診断のご意向
床下進入調査（オプション）を　申込む　・　申込まない
小屋裏進入調査（オプション）を　申込む　・　申込まない
耐震診断（オプション）を　申込む　・　申込まない
平成　年　月　日
私は、別紙「重要事項説明書」などを確認し、その内容について了承した上でホームインスペクションを申込みます。
望住宅設計　あて
ご署名

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