特定非営利活動法人 分析産業人ネット 殿
特級検査分析士資格認定試験申込書
特級資格取得のため、課題申請書を添えて申し込みます。
①～⑩の欄への記入・選択等をお願い致します。
④生年月日
①フリガナ
②氏 名
(姓)
(名)
③登録番号
検査分析士登録番号
19
1.男
⑤性別
⑥受験料振込先 1.三井住友銀行
2.ゆうちょ銀行（郵便局）
試験期間中の連絡先住所
⑦住所
〒
都道府県/市区町村：
番地等：
マンション等：
⑧電話番号
（
）
⑨e-mail
⑩振込先等提示欄
振込人名義が受験者と異なる場合には、振込人名と振込日をご記入
下さい。同一の場合には、振込日のみご記入下さい。
振込人名：
振 込 日：
振込先は以下です。
１．三井住友銀行 神田支店（店番号：219）普通口座 口座番号：2387431、
名義：トクテイヒエイリカツドウホウジンブンセキサンギョウジンネット（入
力できるところまでで結構です）
２．郵便振替口座
口座番号：00170-9-334624
名義：PAI-NET
又は、
ゆうちょ銀行（金融機関子コード 9900）店番 019 店名 ０一九店（ゼロイチ
キュウ店）
当座預金
0334624
年
月
2.女
日生

第69回江東区民体育大会開催要項 大 会 名 バドミントン大会 ・一般男子