受託第６号様式 整理番号 区分 □医薬品 □医療機器 □その他 平成 年 月 日 受託研究に関する指示・決定通知書 研究依頼者 （名称） 殿 研究担当者 （氏名） 殿 公益財団法人東京都保健医療公社 病院・センター 院(所)長 印 依頼のあった受託研究に関する審査事項について下記のとおり決定しましたので通知いた
します。 記 医薬品等の名称 研究課題名 審査事項 （審査資料） 取扱い 指
示
・
決
定
の
内
容
一般名 □添付の受託研究審査結果通知書（平成 年 月 日付受託第４号様式写） 審査事項（審査資料）欄のとおり □その他（ ） □修正の上で了承 □却下 □既了承事項の取り消し □保留 「取扱い」の
条件・理由等 備考 注）本書式は病院長が正本（記名捺印又は署名したもの）を 2 部作成し、研究依頼者及び研究担当者にそれぞれ 1
部を提出する。 

別 紙 山口市南部地域資源活用提案型実証業務提案書評価基準