紹介フォーム【PDF】

村山せいき
皆様の貴重なご紹介が必要です。
何卒、ご支援の輪を広げて頂きますよう、宜しくお願いします。
ご紹介頂く方のお名前をご記入下さい。
ふりがな
年齢
性別
お名前
男・女
ご自宅住所 〒
TEL
FAX
勤務先
携帯電話
Mail
ご紹介いただける方のお名前
お名前(ふりがな)
ふりがな
ご紹介者
との関係
ご自宅住所 〒
TEL
FAX
備考
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ふりがな
〒
TEL
FAX
ご協力いただける項目にチェックをお付け下さい。
□後援会入会希望 □活動資金のカンパ □友人・知人のご紹介 □ミニ集会の開催
□ポスター掲示場所のご提供 □ボランティア活動のご協力
連絡先/村山せいき後援会 〒603-8202 京都市北区紫竹東桃ノ本町19
FAX:075-495-5026
TEL:075-495-5025
Mail:[email protected] ※この名簿は政治活動以外には使用いたしません。
お電話頂ければ、村山がお伺い致します。090-9987-7357(村山直通)
討議資料