村山せいき 皆様の貴重なご紹介が必要です。 何卒、ご支援の輪を広げて頂きますよう、宜しくお願いします。 ご紹介頂く方のお名前をご記入下さい。 ふりがな 年齢 性別 お名前 男・女 ご自宅住所 〒 TEL FAX 勤務先 携帯電話 Mail ご紹介いただける方のお名前 お名前(ふりがな) ふりがな ご紹介者 との関係 ご自宅住所 〒 TEL FAX 備考 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ふりがな 〒 TEL FAX ご協力いただける項目にチェックをお付け下さい。 □後援会入会希望 □活動資金のカンパ □友人・知人のご紹介 □ミニ集会の開催 □ポスター掲示場所のご提供 □ボランティア活動のご協力 連絡先/村山せいき後援会 〒603-8202 京都市北区紫竹東桃ノ本町19 FAX:075-495-5026 TEL:075-495-5025 Mail:[email protected] ※この名簿は政治活動以外には使用いたしません。 お電話頂ければ、村山がお伺い致します。090-9987-7357(村山直通) 討議資料
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