Japan NFR Order Form ・ ＮＦＲ製品注文書 To Order from the Japan NFR program, you must be a member of Waiora Japan. ＮＦＲプログラムに参加するには、ワイオラジャパンの登録が必要となります。 Phone/電話：０３-４５８０-２０４８ Fax/ファックス：０３-４４９６-６２６９ （２４時間） JAPAN Today's Date (MM/YY) お申し込み日 ご記入はすべてローマ字でお願いいたします。 Member Information メンバーご登録内容 Member ID No. ／メンバー登録ＩＤ番号 Name (Last, First, Middle Initial) or Business Name ／氏名（姓/名の順番で）法人の場合は法人名と代表社名 Street Address (Current Mailing Address) ／住所 ＠ Zip Code ／郵便番号 Email ／Ｅメール Order Information / AdvantageShip Item # 製品コード TEL / Daytime Phone Number ／電話番号 ご注文内容／アドバンテージシップ Description 製 品 名 Natural Cellular Defense (3-pack) Price 価格 CV QTY 数量 Item # 製品コード 26010 ナチュラル セルラー ディフェンス (3本入×1箱) $130.00 110 4200 26012 Natural Cellular Defense (Two 3-pack) $255.00 ナチュラル セルラー ディフェンス (3本入×2箱) 220 1001 21061 Natural Cellular Defense PaceSetter Pack $650.00 500 4000 6000 Natural Cellular Defense (1 bottle) $48.00 40 4800 7050 Regenerating Wrinkle Treatment $65.00 52 2030 7110 Revitalizing Facial Serum $40.00 32 3100 7020 Cleansing Facial Gel $20.00 16 4900 7021 Moisturizing Facial Cleanser $20.00 16 6100 Herbal Detox Tea $10.00 7 6150 Natural Cleanse Tea $10.00 7 ナチュラル セルラー ディフェンス ペースセッター パック (18 本) ナチュラル セルラー ディフェンス （1本） リジェネレイティング リンクル トリートメント リバイタライジング フェイシャル セラム クレンジング フェイシャル ジェル モイスチャライジング フェイシャル クレンザー ハーバル デトックス ティー ナチュラル クレンズ ティー For those requesting AdvantageShip automatic re-order, please place a check in one of the boxes provided. I request AdvantageShip for this order only. 今回のみアドバンテージ シップに登録します。 Payment Information Description 製 品 名 Fast 2 Sleep ファスト ２ スリープ Healthy Aging Formula ヘルシー エイジング フォーミュラ Memory Formula Plus メモリー フォーミュラ プラス PSA Defense Plus ＰＳＡ ディフェンス プラス Superior Fiber Blend -Natural (30 Packets) スーペリア ファイバー ブレンド -ナチュラル （30包） Omega-3 Fish Oil オメガ３ フィッシュ オイル Women's Essentials ウィメンズ エッセンシャルズ Price 価格 CV $30.00 25 $65.00 60 $45.00 35 $40.00 35 $30.00 25 $10.00 7 $40.00 35 アドバンテージシップを希望される場合はいずれかにチェックを入れてください。 ＜Requested Delivery Date.／ご希望配送日＞ I want to continue AdvantageShip with the contents of this order for future months. このオーダーを翌月からも アドバンテージシップに登録します。 Please select a date between the 1st to the 20th of every month. 毎月１～２０日の中から配送日を選んでください。 お支払い方法 Please select the payment of your choice. Credit Card／クレジットカード Only the credit card with the enroller's name or his/her partner's name may be used. ※ご本人様もしくはパートナー様のカードのみご利用可能です。 Credit Card Card Number／カード番号 VISA MASTER AMEX JCB Expiration Date／有効期限 （MM/YY) Security Code (3 or 4 digits)／セキュリティーコード Cardholder's Name／カード名義人氏名 （カード裏面にある下３桁もしくは下４桁の数字） Authorization Signature ／ご署名 (faxed copies may be deemed as originals) *Funds must be present to process order. QTY 数量 （ＦＡＸは原本として取り扱われます）
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