ふるさと納税寄附申込書 北海道えりも町長 様 申込日：平成 年 月 日 自治体CD：016098 【 ＦＡＸ：０１４６６－２－４６３３ 】 次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。 （本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ▼ 寄附者情報 ※ 個人情報の取り扱いについて 寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。 フリガナ 電話 番号 氏名 ※ 日中に連絡のつきやすい番号を優先してご記入ください。 都 府 〒 住所 道 県 区 市 郡 mail ▼ ワンストップ特例申請 □ ※ 確定申告を行う必要がない給与所得者等は、個人住民税課税市町村に対する税額控除申請手続きをえりも町が代行いたします。 （ただし、５か所を超える自治体にふるさと納税をされる場合には、確定申告が必要になりますのでご注意ください。） 希望する ※ 性別、生年月日をご記入ください。 性別 男 ・ 女 生年月日 明 昭 大 平 年 月 日 ▼ 寄附情報 円 金額 入金 方法 □ □ □ ※ １０，０００円以上のご寄附をされた町外在住の方に、お好きなお礼の品を 贈呈します。（年度内、何回でもご利用いただけます。） 払込取扱票 ※ 後日、寄附者様宛てに払込取扱票を送付させていただきます。 最寄りの郵便局からお振込みください。 銀行振込 ※ 後日、寄附者様宛てに口座番号をメールまたは文書でご連絡します。 最寄りの金融機関またはインターネットバンキングでお振込みください。 現金書留 ＜送り先＞ 〒058-0292 北海道幌泉郡えりも町字本町206番地 えりも町役場 産業振興課 商工観光係 手数料無料 手数料は ご負担ください 郵送料は ご負担ください ※ クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、ＹＡＨＯＯ！クレジット決済画面でご決済をお願いいたします。 使途 □ □ □ 保健、福祉及び医療の充実に関する事業 生活環境の整備に関する事業 ▼ お礼の品情報 辞 退 ご希望の お礼の品 ご注意 □ □ 産業、観光の振興に関する事業 □ ※ 教育、文化活動の振興に関する事業 指定なし（町長におまかせ) いずれも指定がない場合は、町長が使途を決定します。 ※ 町外在住の個人の方で、１０，０００円以上のご寄附の場合にご記入ください。 （寄附金額に応じて最大10品までご選択いただけます。６品以上をご希望される場合は、別の用紙にご記入ください。） お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 1 番号 №４６３０ - 商品名 2 番号 №４６３０ - 商品名 3 番号 №４６３０ - 商品名 4 番号 №４６３０ - 商品名 5 番号 №４６３０ - 商品名 ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。 ▼ お届け先情報 ※ 寄附者情報と異なる場合にご記入ください。 フリガナ 電話 番号 氏名 〒 住所 都 府 道 県 区 市 郡 ▼ えりも町へのご意見・メッセージがございましたらご記入ください。 ＜お問い合わせ先＞ ■ふるさと納税全般に関する問い合わせ えりも町役場 産業振興課 商工観光係 電話番号 01466-2-4626 ※受付時間：平日8：45～17：30 （土日祝日・12/31～1/5休み） ■お礼の品発送に関する問い合わせ ふるさと納税商品お問合せセンター 電話番号 0120-977-050 ※受付時間：平日9：30～18：00 （土日祝日・12/29～1/3休み）
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