【別紙】被扶養者確認調査提出書類一覧
証明書類１
※２
提出期限 平成２７年１１月１７日（火）必着
提出先
大和証券グループ健康保険組合
健康保険
被扶養者
確認調書
【全員提出】
対象者
配偶者・
23歳未満
※１
所得税法上の
扶養親族か否か
所得税法上の扶養親族
または控除対象配偶者
(H27.4.1現在)
の子
否
「課税証明書」
または
「非課税証明書」
（自営は
※３
｢確定申告書」）
平成26年分の収入の
記載のあるもの・コピー可
市区町村発行
証明書類２
証明書類３
遺族年金・障害年金の
※４
「年金振込通知書」
または
※５
「送金額の証明書」
平成26年10月～27年9月
「年金額改定通知書」
日本年金機構発行
銀行振込控、
預金通帳コピー等
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要
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要
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－
要
要
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－
要
要
要
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同居
要
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別居
要
要
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要注
同居
要
-
要
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別居
要
要
要
要注
同居
要
要
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別居
要
要
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要注
同居
要
要
要
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別居
要
要
要
要注
年金受給の
有無
同居
別居
無
－
要
遺族年金・
障害年金受給者
－
無
遺族年金・
障害年金受給者
直近のもの・コピー可
無
所得税法上の扶養親族
上記以外
の
被扶養者
遺族年金・
障害年金受給者
(23歳以上(Ｈ27.4.1
現在)の子、親、兄
弟　等）
無
否
遺族年金・
障害年金受給者
※１　ＳＰＩＲＩＴ等で「給与所得者の扶養控除等（異動）申告書」の控除対象配偶者または扶養親族欄に記載しているか否か
※２　平成27年１月１日現在お住まいの市区町村役所にて取得してください
※３　「確定申告書」は１ページ目および「収支内訳書」（青色申告の場合は「申告決算書」）のコピーを添付してください
※４　紛失等の場合、再発行については管轄の年金事務所、または年金ダイヤル（0570-05-1165）にお問合せください (老齢年金のみの受給者は不要）
※５　送金額、送金日、送金者名、受領者名の確認できるもの
注　別居の、２３歳以上(４月１日現在)のお子様、親、兄弟等の場合は、銀行振込控等、送金証明のご提出が必須です。