介護支援・サービス提供 資料No. 訪問歯科診療依頼票（ステップ２） 資料作成 年 月 日
送信（ 枚）
( 月 日）
事業所番号 歯科医院名 担当者名 担当者名 TEL: TEL: 事業所名 FAX: 返信（ 枚）
( 月 日）
E-mail: 歯科医師名 FAX: E-mail: 氏名 （独居、高齢世帯、その他）
介護保険証番号: 生年月日 年 月 日 歳
有効期間: 住所 要介護区分:要支援（ ）要介護（ ）身障者（ 級） TEL: 介護保険: 主な介護者: 続柄：
自己負担減額: 公費負担: 連絡先: 主治医: 他のサービス: 通所介護 通所リハビリ 連絡先: 訪看 ST PT OT 入浴 ヘルパー 受診状況: 回／月 不定期 かかりつけ歯科医: なし・あり（ ） 患者さんの状態
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自立度: J 一部自立 A 準寝たきり(A1,A2) B 寝たきり(B1,B2) C 寝たきり(C1,C2) 認知症: なし I II (IIa, IIb) III (IIIa, IIIb) IV M 主な病名 感染症 視力 □よく見える □見えにくい □見えない
聴力 □よく聞こえる □聞こえにくい □聞こえない □補聴器使用
摂食 □自立 □一部介助（内容 ） □全介助 □経管栄養 調理形態 □普通食 □きざみ食 □とろみ食 □ミキサー食 （医療給食利用 あり なし）
水分摂取 □不可 □コップ使用 □ストロー使用 □らくのみ使用 □その他
食事時のむせ（□あり □時々 □ない） 特記事項
送信欄（歯科受診希望内容）
1
2
3
返信欄
主訴
内容 □口腔ケア □義歯 □虫歯 □摂食嚥下リハ
希望日程等 1
2
予定
特記事項
2015 昭和区歯科医師会 X ハナミズキプロジェクト

薬物ｱﾚﾙｷﾞｰ 有（ ） 無 抑制 有（ ）（

平成 28 年度 - 名古屋市中川区社会福祉協議会