収穫祭参加連絡票 - 国立吉備青少年自然の家

平成２７年度国立吉備青少年自然の家教育事業　ウリソツクラブ　収穫祭参加連絡票
９月３日（木）１７時００分までにＦＡＸもしくはメールでご連絡ください。
該当する項目の「□」を「■」に塗りつぶしてください。
□ 収穫祭に参加する。　→　下表の記入方法を参照して参加者名をご記入のうえ返信ください。
□ 収穫祭に参加しない。　→　下表の①の欄に代表者のお名前のみをご記入のうえ返信ください。
記入方法
お名前・年齢・学年（小・中学生の場合）は全員ご記入ください。
ふりがな
これまでウーリークラブ・ウリソツクラブに参加
されたことのない方のみご記入ください。
年齢
学年
性別
生年月日
年齢
学年
性別
生年月日
年齢
学年
性別
生年月日
年齢
学年
性別
生年月日
年齢
学年
性別
生年月日
年齢
学年
性別
生年月日
①
お名前
ふりがな
②
お名前
ふりがな
③
お名前
ふりがな
④
お名前
ふりがな
⑤
お名前
ふりがな
⑥
お名前
アレルギー関係等何か質問等ありましたらお書きください。
国立吉備青少年自然の家「ウリソツクラブ」係　（担当：黒田）
〒716-1241　岡山県加賀郡吉備中央町吉川4393-82
TEL　0866-56-7232
FAX　0866-56-7235
Eメール　[email protected]
ホームページ　http://kibi.niye.go.jp/

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