文 学 部 人間科学部 現代社会学部 2015（平成27）年度 入学試験要項 特別入学試験 ・社会人入試 ・海外帰国生入試 ・外国人留学生入試 編入学試験 目 次 アドミッションポリシー …………………………………… 1 入試カレンダー ……………………………………………… 1 Ⅰ．全入試共通事項 ……………………… 2 1 インターネット出願について 2 出願上の注意 ………………………………………… 4 3 受験上の心得 ………………………………………… 4 4 試験会場 ……………………………………………… 5 5 受験生宿泊案内 ……………………………………… 5 6 インターネットによる合否確認について ………… 5 7 入学手続について …………………………………… 6 8 個人情報の取り扱い ……………………………… 6 ……………………… 7 9 入学金・校納金（2015年度） Ⅱ．社会人特別入試 ………………………………………… 8 Ⅲ．海外帰国生特別入試 ……………………………………10 Ⅳ．外国人留学生特別入試 …………………………………12 Ⅴ．編入学試験 ………………………………………………15 出願書類様式 社会人特別入試 志願理由書、履歴書、推薦書 海外帰国生特別入試 志願者履歴書 外国人留学生特別入試 身元保証書 外国人留学生特別入試 志願書および経費支弁誓約書 編入学試験 志願理由書 アドミッション ポ リ シ ー アドミッションポリシー ⑴ 本学の建学の精神を理解し、高等教育機関において自ら学ぶ意欲のある人。 社 会 人 特 別 入 試 ⑵ 当該学科・コースの内容・特性を理解し、自らを高めようという意欲のある人。 入試カレンダー ⑶ 社会人経験を生かし、さらに高度な学業を習得しようとする熱意のある人。 ⑷ 高等学校卒業程度の基礎学力を維持し、高等教育を受ける準備ができている人。 ⑴ 本学の建学の精神を理解し、高等教育機関において自ら学ぶ意欲のある人。 ⑵ 当該学科・コースの内容・特性を理解し、自らを高めようという意欲のある人。 海外帰国生特別入試 全入試共通事項 ⑶ 海外で受けた教育の成果を生かし､ さらにそれを日本の高等教育機関において発展させ たいという熱意のある人。 ⑷ 日本国内における高等学校卒業程度の基礎学力を身につけ､ 高等教育を受ける準備が できている人。 ⑸ 日本の高等教育機関における教育を受けるのに必要な日本語能力を有する人。 社 ⑴ 本学の建学の精神を理解し、高等教育機関において自ら学ぶ意欲のある人。 外国人留学生特別入試 会 ⑵ 当該学科・コースの内容・特性を理解し、自らを高めようという意欲のある人。 ⑶ 日本の高等教育機関で学ぶことの意義を理解し､ 日本において学ぼうという熱意のある人。 人 ⑷ 日本における高等学校卒業程度の基礎学力を身につけ､高等教育を受ける準備ができて 海 外 帰 国 生 いる人。 ⑸ 日本の高等教育機関における教育を受けるのに必要な日本語能力を有する人。 ⑴ 本学の建学の精神を理解し、高等教育機関において自ら学ぶ意欲のある人。 ⑵ 当該学科・コースの内容・特性を理解し、自らを高めようという意欲のある人。 入 学 試 験 外国人留学生 編 ⑶ 他の高等教育機関において学んだことを生かし､さらに学習を深めようという熱意のある人。 ⑷ 高等教育機関において基礎学力を身につけている人。 ⑸ 当該学科の専門教育に関する基礎を学習している人。 2015年度 試験別 入試カレンダー 2014 9 SEPTEMBER 2014 10 OCTOBER 2014 11 NOVEMBER 2014 12 1 DECEMBER JANUARY 2014 2015 2 FEBRUARY 2015 3 入 8 AUGUST 編 ● MARCH 2015 学 社会人特別入試・外国人留学生特別入試・編入学試験 1期 出願期間 10/1（水） ∼8（水） 試験日 10/12（日） 合格発表 10/21（火） 手続〆切 11/6（木） 2期 出願期間 1/26（月） ∼2/4（水） 試験日 2/13（金） 合格発表 2/24（火） 手続〆切 3/6（金） 海外帰国生特別入試 出願期間 1/26（月） ∼2/4（水） 試験日 2/13（金） 合格発表 2/24（火） 手続〆切 3/6（金） 1 Ⅰ . 全入試共通事項 1 インターネット出願について ネット出願手順 以下の全ての手順[STEP1]から[STEP6]を完了すると、出願となります。 STEP 1 ネット出願サイトへアクセス 大学ホームページ アクセス ● http://www.chikushi-u.ac.jp/ からアクセス STEP 2 「はじめに」をClick 入学試験要項を熟読し、内容を確認の上、STEP３に進んでください。 入学試験要項は、 本学ホームページで閲覧できます。ダウンロードも可能です。 出願情報入力 Click STEP 3 出願登録 ①画面の手順や留意事項を必ず確認してください。 ②画面に従って出願内容を選択、必要事項を入力してください。 ③申込み内容の画面が表示されますので、確認してください。 ④入学検定料のお支払い方法を選択してください。 お支払いに必要な情報（お客様番号、確認番号、お支払い期限など）を必ず控えて ください。 ¥ お支払い STEP 4 3ページに記載する Ⓐ∼Ⓓ のいずれかの方法で納入してください。 ※入学検定料の他に、振込手数料が必要です。 ※クレジットカードで納入する場合は、引き続き[STEP5]の手続ができます。 STEP 5 プリンターで 印刷 各帳票をプリンターにてA4サイズで印刷 入学検定料の納入完了後、出願内容をネット出願サイトで確認の上、｢ネット出願確認 票・写真票｣などを印刷してください。 ※ページの拡大/縮小は｢なし｣で印刷してください。 ※｢自動回転と中央配置｣にチェックを入れて印刷してください。 STEP 6 郵便局の窓口から 書留・速達で郵送 入学検定料のお支払い 書類の提出 ｢ネット出願確認票・写真票｣に｢写真｣を貼り付け、必要書類（調査書など）と合わせ て書留・速達で郵送してください。 ※出願封筒は市販の角2封筒に、印刷した｢封筒貼付用宛名シート｣を貼り付けて使用 してください。 出願完了 出願期間終了後、大学より受験票を郵送します。 【その他留意事項】 ● 登録完了後、 出願内容の変更は一切できません。 ● 2 入学検定料の納入前に出願内容の誤りに気づいた場合は、入学検定料を納入せずに、もう一度[STEP3]出願登録からやり直してください。 アドミッション ポ リ シ ー 入試カレンダー 詳しいお支払い方法については、ネット出願サイトで確認してください。 下記Ⓐ∼Ⓓのいずれかの方法でお支払いの上、領収書を必ず受け取ってください。 Ⓐ コンビニエンスストア [現金支払] ● ローソン （Loppiでのお支払い） ①｢代金支払い｣を選択。 ②｢各種番号をお持ちの方はこちら｣を選択。 ③お客様番号、確認番号を入力。 ④端末から出力されたレシートを持って、レジでお支 払いください。 ①｢インターネット受付・各種代金お支払い｣を選択。 ②オンライン決済番号を入力。 ③端末から出力されたレシートを持って、レジでお支 払いください。 ● デイリーヤマザキ/スリーエフ （店頭レジでのお支払い） ①レジで｢オンライン決済｣とお伝えください。 ②レジ画面でオンライン決済番号を入力。 ③内容確認後、レジでお支払いください。 外国人留学生 Ⓒ ネットバンキング [口座引落] （ペイジー・ネット専業銀行でのお支払い） ネットバンキング （ペイジー・ネット専業銀行）を利用 ● ※ご利用には、ネットバンクの利用契約が必要です。 ①ネット出願サイトの「お支払い内容/ネットバンキングでの お支払い」より「ネットバンキング」を選択。 ②金融機関（都市銀行・地方銀行・農協など）を選択しログイン。 ③支払方法を確認し、入学検定料をお支払いください。 編 入 ①｢税金・各種料金（ペイジー）｣を選択。 ②収納機関番号を入力。 ③お客様番号、確認番号を入力。 ④支払方法を選択（現金またはキャッシュカード） し、入学検定料をお支払いください。 ⑤ご利用明細を必ずお受け取りください。 海 外 帰 国 生 ● ゆうちょ銀行・Pay-easy対応 ATMを利用 人 Ⓑ 金融機関ATM（ペイジーでのお支払い） 会 ● セイコーマート （クラブステーションでのお支払い） ● サークルK・サンクス (カルワザ ステーションでのお支払い) ①｢各種支払い｣を選択。 ②｢オンライン決済番号を入力 してお支払い｣を選択。 ③オンライン決済番号を入力。 ④端末から出力されたレシートを持って、レジで お支払いください。 ファミリーマート（famiポートでのお支払い） 社 ①｢各種サービスメニュー｣を選択。 ②｢各種代金・インターネット受付・ スマートピットのお支払い｣を選択。 ③｢各種代金お支払い｣を選択。 ④マルチペイメントサービスを選択。 ⑤お客様番号、確認番号を入力。 ⑥端末から出力されたレシートを持って、レジで お支払いください。 ● 全入試共通事項 学 。 [STEP4] 入学検定料のお支払い方法 Ⓓ クレジットカード ● MUFG、DC、UFJ、NICOS、VISA、Masterカードでのお支払いが可能です（支払方法は各カード共通） ※クレジットカードの名義人は、受験生本人でなくても構いません。 ただし、｢基本情報入力｣画面では、必ず受験生本人の情報を入力してください。 ①ネット出願サイトの｢お支払い内容/クレジットカードによるお支払い｣の画面よりカード情報を入力し、 ｢クレジットカードにて支払う｣をクリックする。 ②納入完了です。受付番号を控えておいてください。 お支払いについての留意事項 ● ● ● ● 入学検定料の他に、振込手数料が必要です。 コンビニエンスストア設置のATMはご利用いただけません。 コンビニエンスストアでは、現金でお支払いください。 一度納入した入学検定料は、理由の如何にかかわらず返還しません。 3 2 出願上の注意 ① 出願は、ネット出願サイトで登録し、入学検定料の納入および必要書類の本学到着をもって受付完 了となります。なお、必要書類は市販されている角2封筒（A4用紙が入るサイズ）を使用し、必ず 書留・速達で速やかに郵送してください。十分に余裕を持って手続をしてください。 ② 出願書類に不備がある場合は、受付ができませんので、注意してください。 ③ 出身高校が被災・廃校等の事情により調査書の提出が困難である場合は、出願前に入試課までご相談 ください。 ④ 出願受付後の申し出などによる変更は一切認めません。 ⑤ 障がいなどにより受験および入学後の修学に際して特別な配慮が必要な場合は、出願開始１ヵ月前 までに入試課に相談の上、次のＡ〜Ｃの書類を提出してください。 Ａ：入学試験特別措置申請書（本学所定様式） Ｂ：医師の診断書(原本)または大学入試センター試験受験特別措置決定通知書の写し(該当す る場合のみ) Ｃ：障がい者手帳の写し(該当する場合のみ) ※本学では、支援メニューや施設については一定の範囲内で見直し・改善に努めておりますが、個人 的な配慮には限界があります。出願の段階で入学後の修学・学生生活支援についてご説明します。 なお、試験会場は、十分な設備を設営する関係上、本学会場に限ります。 ⑥ 受験票は、出願書類受付処理の関係上、出願期間締切日以後、出願者全員分を一括して作成し、速 達にて送付します。 ⑦ 受験生氏名等の漢字表記について 本学では、入学試験に際して大学側で発行する受験票および合格通知書等の受験生氏名等漢字表記 についてはJIS漢字符号表第一、第二水準以外の漢字を代替文字に置き換えております。その結果、本 来の漢字氏名等とは異なる表記がなされる場合がありますので、あらかじめご了承ください。 なお、これらの表記内容については、入学決定後に再度確認を行います。 ◆本来の漢字氏名と異なる表記の事例 ⻆→角 靏→鶴 吉→吉 原→原 髙→高 葊→廣 德→徳 濵→濱 邉→邉 㟢→崎 㟢→嵜 眞→真 䄅→秦 桒→桑 圡→土 邉→邉 栁→柳 隆→隆 3 受験上の心得 試験場の下見 ① 試験の前日は、学内への立入り、試験場（校舎）を確認することはできますが、試験室への入室はで きません。 ② 下見を希望される方は、試験前日（試験前日が土日祝日の場合はその前日）の13時30分から17時 までに入試課へお越しください。 当 日 ① 受験票は、必ず持参し、机上の受験番号シールの下に見える様に置いてください。なお、万一受験 票を紛失したり忘れたりした場合は、速やかに入試課または試験場係員に申し出てください。 ② 試験開始後20分以上遅刻した場合は、受験することができません。 ③ 台風・雪害等の交通機関への影響に十分留意し、集合時間に遅れないように注意してください。 ④ 試験当日の不測の事態（大雪など）への対応措置（試験時間の繰り下げなど）については、下記の webページでお知らせします。 http://www.chikushi-u.ac.jp/nyushi/ 4 アドミッション ポ リ シ ー ⑤ 試験室には壁掛時計は設置していませんので、腕時計を持参してください（貸出しは行いません）。 使用できる時計は、時計の機能（時間、日付、曜日程度）のみをもつものとし、辞書機能および計 算機能付きは認めません。 ⑥ 携帯電話等の試験場への持ち込みを禁止します（時計としての使用も認めません）。 ⑦ 試験当日に咳やくしゃみが出ることが予想される人は、マスクを持参してください。 入試カレンダー ⑧ 〈感染症に対する注意事項〉 試験当日、学校保健安全法で出席の停止が定められている感染症（新型および季節性インフルエン ザ、麻疹、水疱瘡等）に罹患し治癒していない場合は、他の受験者や監督者等に感染するおそれが ありますので、原則として受験をご遠慮願います。 ただし、症状により学校医その他の医師において伝染の恐れがないと認めたときは、この限りで 全入試共通事項 はありません。 なお、上記により受験をご遠慮いただいた場合でも、追試験などの措置、入学検定料の返還は行 いません。試験当日の体調管理については十分に注意してください。 ⑨ 受験の際は、すべて試験監督者の指示に従ってください。指示に従わなかったり、不正行為等をし たときは退場させることがあります。 社 ⑩ 体の具合が悪くなった場合は、試験監督者に申し出てください。休養または別室での受験を認める 場合があります。その際の試験時間の延長は認めません。 会 ⑪ 付添者控室はありますが、付添者は試験室のある校舎内に入ることはできません。 ⑫ バイク・自転車での来場はご遠慮ください。 人 試 験 会 場 所在地 本 学 福岡県太宰府市石坂2ー12ー１ 海 外 帰 国 生 4試 験 会 場 ※ ９時30分までに入試課へお越しください。 外国人留学生 5 受験生宿泊案内 宿泊希望者は直接下記にお申し込みください。 ・西鉄旅行福岡教育旅行支店「筑紫女学園大学受験生宿泊係」 TEL：092-526-8086 編 ・㈱ＪＴＢ九州 福岡支店「筑紫女学園大学受験生宿泊係」 TEL：092-781-8732 入 6 インターネットによる合否確認について 学 合格発表の補助手段として、インターネットによる合否結果を確認するサービスを行います。 ① このサービスは合格発表日当日の午前10時から3日間利用できます。 ② インターネットに接続されたパソコンや各種モバイルで、合格発表をご覧頂くことができます。 ③ サービス開始直後は、画面の表示が遅くなることがあります。その場合は、少し時間をずらして、 アクセスしてください。 ④ 受験した学部学科、受験番号に関する問い合わせには応じられませんので、受験生以外の方が利用 する場合は、必要事項をあらかじめ本人に確認しておいてください。 ⑤ 本システムの「誤操作」「見間違い」等を理由とした、入学手続期間終了後の入学手続は認めません。 合否確認サイトURL http://www.gouhi.com/chikujo/ 合否確認は受験番号、生年月日（西暦8桁）を入力することによって結果が表示されます。 5 7 入学手続について 「入学手続に関する書類」を合格通知書に同封してお届けします。入学手続は、所定の手続期間内に入 学金および施設設備費（前期分）の納入と書類送付等を行うことにより完了します。 （注意） １．入学手続締切日までに手続がない場合は、入学資格を失います。 ２．入学金はいかなる事情があっても返還しません。 ただし、施設設備費（前期分）については、次のとおり申し出（必着）があれば返還します。 返還時に発生する振込手数料は受験者負担です。 ※推薦入試等の専願入試合格者については施設設備費（前期分）の返還は対象外です。 入学辞退のご連絡 入学辞退申請受理期限 2015年3月11日（水）まで 2015年3月16日（月）17時まで 2015年3月12日（木）から 2015年3月25日（水）まで 2015年3月31日（火）17時まで 8 個人情報の取り扱い 本学では、出願者の個人情報について以下のとおり取り扱います。これらの取り扱い内容について了 解したうえで出願をしてください。 ⑴ 個人情報の利用目的 出願手続において提供を受けた志願者の個人情報、また入学試験の成績・合否判定結果等の個人情 報については、本学において次の目的のために利用します。 ① 受験手続関係（志願者データ作成、受験票作成等） ② 合否判定関係（合否判定データ作成、合格通知作成等） ③ 入学手続関係（合格者データ作成等） ④ 調査統計関係（入試統計資料作成、入試説明会用資料作成等） ⑤ 上記①〜④の連絡、通知および発送 ⑵ 管理方法 ① 提供を受けた個人情報および入学試験の結果等の個人情報は、紙もしくは電子データのいずれかの 形態で保存します。 ② 個人情報の管理にあたっては、「個人情報保護法」に則って適正に利用・管理・廃棄します。 ⑶ 情報の開示、提供について ① 本学では、原則として個人情報は第三者に開示・提供しません。 ② 受験者の入試結果等は、原則として受験者本人以外にお知らせすることはありません。 ⑷ お問い合わせ 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ等については、下記へお願いします。 入試課 TEL 092−925−3591 9：00〜17：00（土曜、日祝日を除く） 6 ◆文学部 1年次入学 100,000円 100,000円 200,000円 教育充実費 5,000円 5,000円 10,000円 後援会費 3,500円 3,000円 6,500円 学友会費 3,000円 3,000円 6,000円 4,660円 ー 4,660円 476,160円 471,000円 947,160円 ◆現代社会学部 年間合計 150,000円（入学時のみ） 720,000円 100,000円 200,000円 教育充実費 5,000円 5,000円 10,000円 後援会費 3,500円 3,000円 6,500円 学友会費 3,000円 3,000円 6,000円 4,660円 ー 4,660円 合計（入学金を除く） 476,160円 471,000円 947,160円 後期 5,000円 10,000円 人間形成専攻 15,000円 30,000円 3,000円 6,500円 学友会費 3,000円 3,000円 6,000円 学生教育研究災害傷害保険料 学生教育研究賠償責任保険料 4,660円 ー 4,660円 人間関係専攻 476,160円 471,000円 947,160円 人間形成専攻 501,160円 496,000円 997,160円 （入学金を除く） ※学生教育研究災害傷害保険料・学生教育研究賠償責任保険料は1年次のみ ※幼児保育コースはその他に保育実習諸経費が36,000円必要です。 ※履修科目にもよりますが、 教科書代として半期20,000∼30,000円必要です。 ◆人間科学部 前期 100,000円 200,000円 4,000円 4,000円 8,000円 日本語・日本文学科 アジア文化学科 後援会費 3,500円 3,000円 6,500円 学友会費 3,000円 3,000円 6,000円 学生教育研究災害傷害保険料 学生教育研究賠償責任保険料 2,430円 ー 2,430円 457,930円 455,000円 912,930円 458,930円 456,000円 914,930円 日本語・日本文学科 アジア文化学科 人間関係専攻 345,000円 345,000円 690,000円 人間形成専攻 360,000円 360,000円 720,000円 施設設備費 100,000円 100,000円 200,000円 人間関係専攻 5,000円 5,000円 10,000円 人間形成専攻 15,000円 15,000円 30,000円 後援会費 3,500円 3,000円 6,500円 学友会費 3,000円 3,000円 6,000円 2,430円 ー 2,430円 人間関係専攻 458,930円 456,000円 914,930円 人間形成専攻 483,930円 481,000円 964,930円 学生教育研究災害傷害保険料 学生教育研究賠償責任保険料 ※学生教育研究災害傷害保険料・学生教育研究賠償責任保険料は3年次のみ ※幼児保育コースはその他に保育実習諸経費が36,000円必要です。 ※履修科目にもよりますが、 教科書代として半期20,000∼30,000円必要です。 入 10,000円 年間合計 75,000円（入学時のみ） 編 5,000円 合計︵入学金を除く︶ 合計︵入学金を除く︶ 5,000円 預託金 預託金 英語メディア学科 入学金 後期 外国人留学生 100,000円 教育充実費 施設設備費 校納金 690,000円 授業料 教育充実費 校納金 345,000円 英語メディア学科 5,000円 年間合計 345,000円 英語学科 100,000円 200,000円 人間関係専攻 3,500円 75,000円（入学時のみ） 授業料 英語学科 100,000円 15,000円 3年次編入 前期 入学金 375,000円 750,000円 施設設備費 海 外 帰 国 生 ◆文学部 360,000円 720,000円 375,000円 人 360,000円 100,000円 360,000円 人間形成専攻 会 預託金 360,000円 施設設備費 人間関係専攻 社 校納金 授業料 学生教育研究災害傷害保険料 学生教育研究賠償責任保険料 3年次編入 後期 入学金 後援会費 合計 前期 年間合計 150,000円（入学時のみ） 全入試共通事項 施設設備費 後期 入試カレンダー 720,000円 預託金 預託金 360,000円 教育充実費 授業料 校納金 校納金 360,000円 入学金 前期 年間合計 授業料 合計（入学金を除く） 1年次入学 後期 150,000円（入学時のみ） 入学金 学生教育研究災害傷害保険料 学生教育研究賠償責任保険料 ◆人間科学部 1年次入学 前期 アドミッション ポ リ シ ー 9 入学金・校納金（2015年度） 学 入学手続時に納入する金額は、 入学金および施設設備費 （前期分） の合計額です。 残りの校納金は入学後に納入いただきます。 92％縮小 7 Ⅱ . 社会人特別入試 1 目的 この制度は、勉学意欲旺盛な社会人に対し特別の入学試験方法により大学教育の門戸を開き、正規の 学生として受け入れ、生涯教育に資することを目的としています。 2 募集人員 アジア文化学科 3 4 人 間 形 成 専 攻 初等教育コース 人 間 形 成 専 攻 幼児保育コース ビジネス社会コース メディア社会コース 各コース若干名 科 人 間 関 係 専 攻 社会福祉コース 現代社会部現代社会学科 学 人 間 関 係 専 攻 発達臨床心理コース 各コース若干名 語 人間科学部人間科学科 英 各学科若干名 文 学 部 日本語・日本文学科 環境共生社会コース 入試日程 出 願 期 間 １期：2014年10月 １ 日（水）〜 10月８日（水） ２期：2015年 １ 月26日（月）〜 ２ 月４日（水） 試 験 日 １期：2014年10月12日（日） ２期：2015年 ２ 月13日（金） 合 格 発 表 １期：2014年10月21日（火） ２期：2015年 ２ 月24日（火） 入 学 手 続 期 限 １期：2014年11月 ６ 日（木） ２期：2015年 ３ 月 ６ 日（金） 出願資格 下記の要件を満たす女子とする。 ⑴ 人物が優秀かつ健康状態が良好で、さらに高度の学業を修得しようとする熱意と能力を有し、 次のいずれかに該当する者。 ①高等学校卒業後、または高等学校卒業程度認定試験（旧大学入学資格検定を含む）合格後、 2015年４月１日現在で４年以上の社会人経験を有する者。 ②学校教育法施行規則の規定により高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる 者で、４年以上の社会人経験を有する者。 ③短期大学卒業後2015年４月１日現在で３年以上の社会人経験を有する者。 ④大学卒業後2015年４月１日現在で２年以上の社会人経験を有する者。 8 アドミッション ポ リ シ ー 5 選考方法 小 論 文 70分 面 接 各学部において課題を課し、大学教育を受けるために必要 な基礎的能力をみます。 志願理由、経歴、修学意欲などを中心にして面接します。 入 試 課 集 合 ９：30 小 論 文 10：00〜11：10 面 接 11：30〜 全入試共通事項 出願手続 社 6 入試カレンダー 書類審査、小論文、面接の総合評価により選考します。 試験科目 会 １ 出願書類 ネットで出願を済ませた後、以下の書類を書留・速達で郵送してください（P.２参照）。 ① ネット出願確認票・写真票 ◇ ネット出願サイトから、出願登録および入学検定料納入後に発行される書類です。写真2枚を 貼付してください。 人 海 外 帰 国 生 外国人留学生 ② 志願理由書、履歴書、推薦書 Ⅰ （ホームページよりダウンロードしてください）《本人自筆》 ◇ 具体的に記入してください。 ◇ 推薦書は、勤務先の所属長、出身高等学校長、保証人、家族のいずれかが記入してください。 なお、別紙による推薦書を添付しても構いません。 ③ 最終学校の卒業証明書または高等学校卒業程度認定試験（旧大学入学資格検定）合格証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 ④ 最終学校の調査書または成績証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 ２ 入学検定料 32,000円 ※一旦納入された入学検定料および出願書類は、いかなる事情があっても返還しません。 入 学 7 編 （注意） （1期）10月8日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の 窓口で「出願書類①〜④」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 （2期）2月4日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の 窓口で「出願書類①〜④」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 ※郵便局の窓口営業時間は各店舗で異なりますので、事前に確認してください。 合格発表 ① 合格通知書を合格者本人宛に送付します。電話等による問い合わせには一切応じません（地域 によっては、合格発表日の翌日に配達される場合もあります）。 ② 補助手段として合否照会システムにより合否を確認することができます（P.５参照）。 9 Ⅲ . 海外帰国生特別入試 1 目的 この制度は、海外帰国生を特別の入学試験方法により正規の学生として受け入れ、国際化の進展に資 することを目的としています。 2 募集人員 アジア文化学科 3 4 人 間 形 成 専 攻 初等教育コース 人 間 形 成 専 攻 幼児保育コース ビジネス社会コース メディア社会コース 各コース若干名 科 人 間 関 係 専 攻 社会福祉コース 現代社会部現代社会学科 学 人 間 関 係 専 攻 発達臨床心理コース 各コース若干名 語 人間科学部人間科学科 英 各学科若干名 文 学 部 日本語・日本文学科 環境共生社会コース 入試日程 出 願 期 間 2015年 １ 月26日（月）〜 ２ 月４日（水） 試 験 日 2015年 ２ 月13日（金） 合 格 発 表 2015年 ２ 月24日（火） 入 学 手 続 期 限 2015年 ３ 月 ６ 日（金） 出願資格 外国において、（注）日本における12年の学校教育（小学校６年、中学校３年、高等学校３年）に相 当する教育課程を2013年４月から2015年３月までに修了した、あるいは修了見込の女子とする。 ※（注） この「12年」のうち海外において外国の教育課程に基づく高等学校に最終学年を含めて２ 年以上継続して在籍し、卒業見込の者、および卒業後海外から帰国して１年以内の者につ いて出願資格があるものとして取り扱うことにしています。 5 選考方法 書類審査および面接の総合評価により選考します。 試験科目 面 接 10 志願理由、経歴、修学意欲などを中心として、おもに 日本語によって面接します。 入 試 課 集 合 ９：30 面 接 10：00〜 アドミッション ポ リ シ ー 6 出願手続 入試カレンダー １ 出願書類 ネットで出願を済ませた後、以下の書類を書留・速達で郵送してください（P.２参照）。 ① ネット出願確認票・写真票 ◇ ネット出願サイトから、出願登録および入学検定料納入後に発行される書類です。写真2枚を 貼付してください。 ② 志願者履歴書 Ⅱ （ホームページよりダウンロードしてください）《本人自筆》 全入試共通事項 ◇ 具体的に記入してください。 ③ 最終学校の卒業証明書または卒業見込証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 ④ 最終学校の成績証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 社 ⑤ 最終学校長の推薦書（任意書式） ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 会 ※ 日本語以外の書類は日本語訳を添付してください。 人 ２ 入学検定料 32,000円 ※一旦納入された入学検定料および出願書類は、いかなる事情があっても返還しません。 海 外 帰 国 生 （注意） 2月4日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の窓口で 「出願書類①〜⑤」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 ※郵便局の窓口営業時間は各店舗で異なりますので、事前に確認してください。 合格発表 外国人留学生 7 ① 合格通知書を合格者本人宛に送付します。電話等による問い合わせには一切応じません（地域 によっては、合格発表日の翌日に配達される場合もあります）。 ② 補助手段として合否照会システムにより合否を確認することができます（P.５参照）。 編 入 学 11 Ⅳ . 外国人留学生特別入試 1 目的 この制度は、国際化の進展に伴い、増加する外国人留学生の受け入れの要望に応えることを目的とし ています。 2 募集人員 アジア文化学科 3 4 人 間 形 成 専 攻 初等教育コース 人 間 形 成 専 攻 幼児保育コース ビジネス社会コース メディア社会コース 各コース若干名 科 人 間 関 係 専 攻 社会福祉コース 現代社会部現代社会学科 学 人 間 関 係 専 攻 発達臨床心理コース 各コース若干名 語 人間科学部人間科学科 英 各学科若干名 文 学 部 日本語・日本文学科 環境共生社会コース 入試日程 出 願 期 間 １期：2014年10月 １ 日（水）〜 10月８日（水） ２期：2015年 １ 月26日（月）〜 ２ 月４日（水） 試 験 日 １期：2014年10月12日（日） ２期：2015年 ２ 月13日（金） 合 格 発 表 １期：2014年10月21日（火） ２期：2015年 ２ 月24日（火） 入 学 手 続 期 限 １期：2014年11月 ６ 日（木） ２期：2015年 ３ 月 ６ 日（金） 出願資格 下記の要件を満たす女子とする。 ⑴ 日本国内居住者であること。 ⑵ 日本国籍を有さず、日本における12年の学校教育（小学校６年、中学校３年、高等学校３年）に 相当する教育課程を修了（修了見込を含む）した女子であること。 ⑶ 次のいずれかに該当する者であること。 ① 独立行政法人日本学生支援機構が実施する日本留学試験の日本語、総合科目（出題言語日本 語）を受験し、「日本語（記述を除く）」の得点が220点以上の者。 ② 日本語能力試験N2（旧 試験２級）以上の取得者。 ⑷ 「出入国管理および難民認定法」による「留学」の在留資格を有する者、または取得可能な者で あること。 ※ 講義は日本語で行われますので、相応の日本語能力が必要です。 12 アドミッション ポ リ シ ー 5 選考方法 日 本 語 試 験 面 接 読解・文字・語彙・文法・作文 志願理由、経歴、修学意欲などを中心にして面接します。 ９：30 日 10：00〜11：00 語 試 験 面 接 全入試共通事項 入 試 課 集 合 本 入試カレンダー 書類審査、日本語試験、面接の総合評価により選考します。 試験科目 11：30〜 社 出願手続 会 6 人 １ 出願書類 ネットで出願を済ませた後、以下の書類を書留・速達で郵送してください（P.２参照）。 海 外 帰 国 生 ① ネット出願確認票・写真票 ◇ ネット出願サイトから、出願登録および入学検定料納入後に発行される書類です。写真2枚を 貼付してください。 ② 最終学校の卒業証明書または卒業見込証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 外国人留学生 ◇ 大学・短大等を卒業している場合は、高等学校の証明書も提出してください。 ③ 最終学校の成績証明書 ◇ 出願前３ヵ月以内発行のものを提出してください。 ④ 日本語能力を証する書類 【日本留学試験受験者の場合】 編 ◇ 日本語、総合科目の成績通知の写し。 【日本語能力試験受験者の場合】 入 ◇ 日本語能力試験N2（旧試験2級）以上取得を証明する書類の写し。 ⑤ 身元保証書 Ⅲ （ホームページよりダウンロードして、具体的に記入してください。） 《本人自筆》 学 ◇ 身元保証人は志願者本人の保護者（父母）や日本に居住する親族（成人）など、緊急時に連 絡がとれる方とします。 ⑥ 住民票の写し ⑦ 志願書および経費支弁誓約書 Ⅳ ・ Ⅴ （ホームページよりダウンロードして、具体的に記入して ください。） 《本人自筆》 ※ 留学経費の支弁能力を証する書類（複数の支弁方法による場合は、それぞれ必要な書類を提出してください） Ａ 志願者が経費を支弁する場合は以下のいずれかを提出してください。 1）奨学金給付に関する証明書（給付期間､ 金額を明示したもの） 2）本人名義の預金残高証明書（中国籍の場合､ 米ドルまたは日本円による） 3）上記 1）または 2）に準ずる書類 13 Ｂ 志願者以外の者が､ 本国等から経費を支弁する場合､ 以下のいずれかの書類を提出してください。 1）経費支弁者の収入証明書（雇用機関発行） 2）経費支弁者の在職証明書（自営業者は法人登録簿の写し） 3）経費支弁者の預金残高証明書（中国籍の場合､ 米ドルまたは日本円による。金融機関発行。) 4）志願者名義の預金通帳の過去 1 年間の履歴（ページの写し） Ｃ 志願者以外の日本に在住する者が経費を支弁する場合、経費支弁書に加え以下のいずれかの書類 を提出してください。 1）経費支弁者の在職証明書（支弁者の在職機関発行のもの） 2）経費支弁者の課税証明書（市区町村発行のものに限る） ※上記書類に該当しない場合は､ 事前に入試課にご連絡ください｡（092-925-3591） ※地域によっては、上記以外の書類の提出を求める場合があります。 ※すべての提出書類について、日本語以外の書類には日本語訳を添付してください。 ２ 入学検定料 32,000円 ※一旦納入された入学検定料および出願書類は、いかなる事情があっても返還しません。 （注意） （1期）10月8日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局 の窓口で「出願書類①〜⑦」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 （2期）2月4日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の 窓口で「出願書類①〜⑦」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 ※郵便局の窓口営業時間は各店舗で異なりますので、事前に確認してください。 7 合格発表 ① 合格通知書を合格者本人宛に送付します。電話等による問い合わせには一切応じません（地域 によっては、合格発表日の翌日に配達される場合もあります）。 ② 補助手段として合否照会システムにより合否を確認することができます（P.５参照）。 8 授業料減免制度等 ※ 留学生に対して、年間の授業料の30％を減免する制度があります。入学後申請することになります。 ※ 前年度の成績評価（GAP）が3.0以上の場合は、減免率を50％とします（継続審査あり）。 ※ 留学生住宅総合補償制度があります。詳しくは、お問い合わせください。 14 アドミッション ポ リ シ ー Ⅴ . 編入学試験 1 募集人員 ２名（指定校を含む） 語 学 科 若 干 名 アジア文化学科 ３名（指定校を含む） 人 間 形 成 専 攻 初 等 教 育 コ ー ス 全入試共通事項 英語メディア学科 人 間 関 係 専 攻 社 会 福 祉 コ ー ス 入試カレンダー 英 人 間 関 係 専 攻 発達臨床心理コース 各コース若干名 ３名（指定校を含む） 人間科学部人間科学科 文 学 部 2 日本語・日本文学科 人 間 形 成 専 攻 幼 児 保 育 コ ー ス 編入学年次 社 ３年次。（ただし、履修科目・修得単位の状況により編入学後の修学年数が2年を超える場合があり ます。） 会 ※ 資格・免許等については「学校案内」に記載されているものでもカリキュラム等の関係で取得で きない場合があります。必ず入試課にお問い合わせの上ご確認ください。 人 入試日程 １期：2014年10月 １ 日 （水） 〜 10月８日 （水） ２期：2015年 １ 月26日 （月） 〜 ２ 月４日 （水） 試 験 日 １期：2014年10月12日 （日） ２期：2015年 ２ 月13日 （金） 合 格 発 表 １期：2014年10月21日 （火） ２期：2015年 ２ 月24日 （火） 入 学 手 続 期 限 １期：2014年11月 ６ 日 （木） ２期：2015年 ３ 月 ６ 日 （金） 外国人留学生 出 願 期 間 海 外 帰 国 生 3 編 出願資格 入 4 下記のいずれかに該当する女子とする。 学 ① 大学の卒業者。 ② 他の大学に在籍中の者および退学者。ただし、いずれも大学に２年以上在学した者、または 2015年３月に２年次を修了する者で、編入前の大学において60単位以上修得している者 〔2015年３月修得見込の者を含む〕。 ③ 短期大学・高等専門学校の卒業者、または2015年３月に卒業見込の者。 ④ 専修学校の専門課程のうち文部科学大臣の定める基準を満たすものを修了した者、または 2015 年３月に修了見込の者（ただし、学校教育法第90条第1項に規定する大学入学資格を有する者で あること）。外国の短大等を修了または修了見込の方は、事前に本学にお問い合せください。 ※指定校推薦の受験者は、指定校に在学中の者で、専願（合格した場合、必ず入学すること）であ ること。 15 5 選考方法 ① 指定校推薦：書類審査および面接の総合評価により合否を決定します。 試験科目 面 接 入 試 課 集 合 ９：30 面 接 10：00〜 ② 一般：書類審査、筆記試験、面接の総合評価により合否を決定します。 試験科目 学 科 試 験 科 目 日本語・日本文学科 日本語学・日本文学 記 英 語 メ デ ィ ア 学 科 英語 ア ジ ア 文 化 学 科 アジアの社会・文化に関する小論文 発達臨床心理コース 心理学の基礎的な知識を問う。 試 筆 英 語 学 科 英語 （一部専門に関する問題を含む） 入試課集合 ９：30 筆 記 試 験 10：00〜11：00 験 面 接 11：30〜 社 会 福 祉 コ ー ス 社会福祉の基礎的な知識を問う。 初 等 教 育 コ ー ス 教育・保育の基礎的な知識を問う。 幼 児 保 育 コ ー ス 教育・保育の基礎的な知識を問う。 面接 自己ＰＲを含む。 英語学科は、 一部英語による質疑応答があります。 6 出願手続 １ 出願書類 ネットで出願を済ませた後、以下の書類を書留・速達で郵送してください（P.２参照）。 ① ネット出願確認票・写真票 ◇ ネット出願サイトから、出願登録および入学検定料納入後に発行される書類です。写真2枚を 貼付してください。 ② 志願理由書 Ⅵ （ホームページよりダウンロードしてください。）《本人自筆》 ◇ 具体的に記入してください。 ③ 推薦書 ◇ 本学指定用紙・指定校推薦のみ ④ 最終学校の成績証明書（出願前３ヵ月以内のものを提出してください） ◇ 出願時または退学時までの全ての成績が記載されたもの。大学・短大に在学中の場合は履修 中の科目についても明記されているもの。 ⑤ 最終学校の卒業（見込）証明書または修了（見込）証明書、出願資格②に該当する者は在学証 明書もしくは退学証明書（出願前３ヵ月以内のものを提出してください） ※出願資格④に該当する者は、出身の専修学校が発行する「専門課程の修業年限が２年以上、 かつ課程の修了に必要な授業総時間が1700時間以上であること」を証明する証明書を併せて 提出してください。 ２ 入学検定料 32,000円 ※一旦納入された入学検定料および出願書類は、いかなる事情があっても返還しません。 （注意） （1期）10月8日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の 窓口で「出願書類①〜⑤」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 （2期）2月4日（水）の17時までに出願登録をし、18時までに入学検定料を納入のうえ、郵便局の 窓口で「出願書類①〜⑤」を書留・速達で郵送（当日の消印有効）してください。 ※郵便局の窓口営業時間は各店舗で異なりますので、事前に確認してください。 16 合格発表 アドミッション ポ リ シ ー 7 ① 合格通知書を合格者本人宛に送付します。電話等による問い合わせには一切応じません（地域 によっては、合格発表日の翌日に配達される場合もあります）。 ② 補助手段として合否照会システムにより合否を確認することができます（P.５参照）。 入試カレンダー 全入試共通事項 社 会 人 海 外 帰 国 生 外国人留学生 編 入 学 17 2015年度 Ⅰ 受験番号 ※記入不要 筑紫女学園大学 社会人特別入試 志願理由書、履歴書、推薦書 （西暦） 年 月 日 科 ふ り が な コース 氏 名 住 所 生年月日 （西暦） 年 月 日 志願理由 （自筆、黒インクペンまたは黒ボールペンで記入のこと、裏面も記入のこと） Ⅰ -⑴ （西暦）年 月 〜 年 月 出身学校名・勤務先名など 学 歴 中学校 ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ 略歴・職歴 ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 〜 ・ ・ 免許・資格 ・ ・ ・ ・ 推薦理由 推薦者は勤務先の所属長、 出身高校長、保証人、家 族のいずれかであること。 なお別紙による推薦書を 添付してもよい。 取得 取得 取得 取得 取得 ・ 〜 ・ 推薦者氏名 住 所 会社・団体 学校名など 被推薦者との関係 （特技、好きな科目など） Ⅰ -⑵ 印 受験番号 ※記入不要 2015年度 Ⅱ 筑紫女学園大学 海外帰国生特別入試 志願者履歴書 （西暦） 年 月 日 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 （西暦） 年 月 日 満 歳 〒（ ） 現 住 所 電 話 市外局番（ ） ─ （ 方呼出） 〒（ ） 保 護 者 の 住 所 氏 名 氏 名 電 話 市外局番（ ） ─ （ 方呼出） 保護者が外国 に住んでいる 場合の日本国 内の身元保証 人の住所・氏名 〒（ ） 電 話 市外局番（ ） ─ （ 方呼出） （西暦） 年 月 氏 名 （続柄） 学 歴 ・ 職 歴 な ど （小学校入学） ・ ・ ・ ・ ・ （自筆、黒インクペンまたは黒ボールペンで記入のこと、裏面も記入のこと） Ⅱ -⑴ （西暦） 年 月 学 歴 ・ 職 歴 な ど ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （西暦） ・ ・ ・ ・ 免 許 ・ 資 格 な ど 取得 取得 取得 取得 年 月 （志願理由） （特技、好きな科目など） Ⅱ -⑵ 受験番号 ※記入不要 2015年度 Ⅲ 筑紫女学園大学 外国人留学生特別入試 身元保証書 （西暦） 年 月 日 筑 紫女学園大学長 殿 国 籍 現 住 所 志願者氏名 生年月日（西暦） 年 月 日 私は上記の者が貴大学に入学した場合、身元保証人として 次の事項について保証します。 ⑴ 本人が、在学中、貴大学の就学に関する規則等を遵守して誠実に学業 に励むこと。 ⑵ 本人が入国目的以外の活動をせず、その他日本国法令を遵守するよう 私が監督すること。 ⑶ 在学中の本人の身上に関する一切について、私が責任を負うこと。 （西暦） 年 月 日 ⑴ 保証人氏名 印 ⑵ 保証人住所 （電話番号） （ ） ─ ⑶ 職 業 ⑷ 本人との関係 （自筆、黒インクペンまたは黒ボールペンで記入のこと） 受験番号 ※記入不要 2015年度 Ⅳ 筑紫女学園大学 外国人留学生特別入試 志願書および経費支弁誓約書 ☆を除き、必ず日本語で記入してください。 （手書きの場合は、黒インクペンまたは黒ボールペンで記入してください） A. 志願者基本事項 太線内の該当する区分にチェック印をつけてください。 姓 名 写真貼付 フ リ ガ ナ ①上半身無帽 ②無背景 ③出願前３ヵ月以内 に撮影したもの ④４㎝×３㎝ ☆ローマ字 （パスポート名） 漢 字 簡体字、又は繁 体字 国 籍 出生地（市の名称等） 生年月日 婚姻の有無 年 月 日 □ 未婚 □ 既婚 本人の日本における住所 〒 ー TEL FAX 本国における住所 POSTCODE TEL FAX 日本における緊急連絡先（※保証人、在籍学校の教員など、日本国内に連絡人がいる場合、記入してください） 〒 ー TEL FAX 連絡人の氏名 e-mail 志願者との関係 Address @ 日本語での受信は可能ですか？ □ 可能 □ 不可能 B. 家 族（在日親族については、次の欄に記入してください） 氏 名 続 柄 年 齢 勤務先・通学先 住 所 C. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 氏 名 続 柄 生年月日 国籍 同居予定 はい・いいえ はい・いいえ はい・いいえ はい・いいえ Ⅳ -⑴ 勤務先・通学先 在留カード番号 D. 学校教育歴（※小学校から始め、学校教育の課程に該当するものについて記入してください） 学 校 名 在学期間 修業年限 小 学 校 年 月∼ 年 月 中 学 校 年 月∼ 年 月 高 等 学 校 年 月∼ 年 月 専 門 学 校 年 月∼ 年 月 大 年 月∼ 年 月 学 学 部 所在地 学士学位の有無 □ 有 □ 無 学 科 TEL E. 職歴及び兵役 勤務先名 所 在 地 職 種 期 間 年 月 日∼ 年 月 日 年 月 日∼ 年 月 日 年 月 日∼ 年 月 日 F. 日本語学習歴及び日本語能力（※受講または受験したことがある場合のみ記入してください） 日本語教育を受けた学校名 所 在 地 期 間 月 数 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 日本留学試験受験の有無 ※有の場合 「日 本 語」 （ ） ／ 400 □ 有 □ 無 「日本語（記述）」 （ ）／ 50 ／ 200 「総合科目」（出題言語日本語）（ ） 日本語能力試験受験の有無 □ 有 □ 無 ※有の場合 □ N2（２級）取得 □ N1（１級）取得 G. 資格・免許（※欄が足りない場合は、別紙に全てを記入してください） 名 称 取得年月日 発行・認定機関 資格等の概要 年 月 日 年 月 日 H. 懲戒歴の有無 ①過去、日本において国外退去の処分を受けたことがある。 □ 有 □ 無 ②本国又は第三国において犯罪等による処罰を受けたことがある。 □ 有 □ 無 I. 卒業後の予定 □ 帰国 □ 日本での進学 □ 日本での就職 □ その他（ ） J. 入国歴及び在留資格（※欄が足りない場合は、別紙に全てを記入してください） 入国年月日 出国年月日 在留資格 在留期間 入国目的 . . . . . . . . . . . . . . . . 現在の在留資格を記入してください。 在留資格 在留期限 Ⅳ -⑵ 年 月 日 Ⅴ 受験番号 ※記入不要 外国人留学生特別入試志願書 および経費支弁誓約書 K. 経費の支弁者（※学費、生活費など留学経費の支弁方法について、該当するものをマークしてください） a. 志願者本人が負担 d. ａ∼ｃのうち複数の方法で支弁（ a ・ b ・ c ） b. 日本国以外に居住する者、又は機関が支弁 c. 日本国に居住する本人以外の者、又は機関が支弁 L. 経費支弁誓約（※本人が経費を負担する場合は、氏名・署名・金額のみ記載してください） （※複数の方法により支弁する場合は以下の２箇所に記入してください） 筑紫女学園大学長 殿 私は、志願者の経費支弁者として、本人が筑紫女学園大学にかかわる費用の一切について滞納 なく支払うことを誓約いたします。 支弁者氏名又は団体名（※） 署名又は印鑑（※） 支弁者の所在地・住所 TEL FAX 支弁者の職業 地 位 志願者との関係 毎年の送金額 日本円 ￥ ／年（※） 筑紫女学園大学長 殿 私は、志願者の経費支弁者として、本人が筑紫女学園大学にかかわる費用の一切について滞納 なく支払うことを誓約いたします。 支弁者氏名又は団体名（※） 署名又は印鑑（※） 支弁者の所在地・住所 TEL FAX 支弁者の職業 地 位 志願者との関係 毎年の送金額 日本円 ￥ ／年（※） Ⅴ -⑴ M. 志 願 理 由 上記の通り相違ありません。 記述内容に重大な偽りがあるときは、入学許可を取り消されても異議を申し立てません。 （西暦） 年 月 日 志願者氏名 署名又は印鑑 Ⅴ -⑵ 2015年度 Ⅵ 筑紫女学園大学編入学試験 志 願 理 由 書 （西暦） 年 月 日 ※ 受験番号 学 科 コース 志望学科・コース ふ り が な 氏 名 １. 編入学を希望する理由（その学科を志願する理由も記入のこと） ２. 入学後の抱負 ３. 卒業後の希望 ※印欄は記入しないこと ※自筆、 黒インクペンまたは、 黒ボールペンで記入のこと 全入試共通 ２０１５ 年度 筑紫女学園大学 入学試験特別措置申請書 記入日 年 月 日 筑紫女学園大学 御中 私は、入学試験および入学後の学生生活に際して、以下の特別措置を申請します。 出身（在籍）学校 フリガナ 申請者の基本情報 卒 業 ・ 卒業見込 志願者氏名 印 生年月日 19 年 月 日生 ※志願者の現住所・日中連絡の取れる電話番号等をご記入ください。 〒 − 電話番号： 携帯電話番号： 入試区分 志望学部・学科 コース 入 試 学 部・大学院 学 科・研究科 コース ※特別措置申請の根拠となる症状等で該当するものに○をつけてください。 障がいや疾病の症状等 １．視覚障がい ２．聴覚障がい ３．肢体不自由 ４．病弱（慢性の呼吸器、心臓、肝臓疾患等） ５．発達障がい ６．一時的な負傷・ケガ等 ７．その他の症状 ※医師による診断名（病名）等を記入ください。 （診断名） ※上記の症状等は現在所属の学校（高校、短期大学、大学）時にもありましたか。いずれかに○をつけてください。 １．あった ２．なかった ※上記で「１．あった」とお答えの方は、授業や試験時に受けていた特別な措置等があれば、できるだけ詳しく記入 してください。特にない場合は「特になし」と記入してください。 ※受験当日に希望する措置内容について、できるだけ具体的に記入してください。 試験当日の希望措置 ※大学入試センター試験において、受験特別措置の申請を出していますか。いずれかを○をつけて選んでください。 １．申請し、結果（回答）も来ている ２．申請し、結果（回答）を待っている ３．これから申請する ４．申請していない（センター試験は受験する） ５．センター試験は受験しない（予定も含む） 入学後の希望措置 ※入学後に希望する特別措置はありますか。いずれかを選んで○をつけてください。 １．ある ２．ない ※上記で「１．ある」とお答えの方は、希望する措置内容について、できるだけ具体的に記入してください。 ※本申請の受理後、本学入試課よりご連絡いたします。 MAP セブンイレブン 太宰府 郵便局 佐賀銀行 ローソン 梅大路 ← ← 35 ← 本学案内版 スクールバス 乗り場 筑紫女学園大学 和敬寮 ← ← 学園通り ← ← 西鉄太宰府駅 筑紫女学園大学前 ← 76 ← ← 太宰府天満宮 九州国立博物館 快速14分 JR鹿児島本線 JR久留米駅 西 鉄 久留米駅 特急12分 西鉄天神 大牟田線 特急16分 至久留米 お問い合わせ（入試課） 〒818-0192 福岡県太宰府市石坂2丁目12-1 TEL.092-925-3591 （直通）FAX.092-928-6252 E-mail : [email protected]（受験相談専用） URL http://www.chikushi-u.ac.jp 西鉄 太宰府線 5分 西鉄太宰府駅 西鉄福岡 （天神）駅 スクールバス 約15分 （授業開講時に運行） 快速20分 ︿乗り換え﹀ 西鉄二日市駅 西鉄太宰府駅 西鉄二日市駅 西鉄五条駅 太宰府インター ＪＲ二日市駅 筑紫野インター 至久留米 JR 二日市駅 JR博多駅 スクールバス 約5分 （授業開講時に運行） 徒歩約13分 筑紫女学園大学 九州自動車道 至博多駅 至福岡︵天神︶駅 ACCESS ← 西日本 シティ銀行 至二日市 76 西鉄五条駅
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