(Japanese)ver.3.0.6 NZ FINANCIAL CAPITAL LIMITED Suite 508, 350 Queen Street, Auckland Central, Auckland, 1010 , New Zealand E-mail:[email protected] FXIM 出金フォーム記入例 FXIM Withdrawal Request Form Please enter your details below 空欄に半角英大文字(ローマ字)にて詳細をご記入下さい Our company are responsible for your mistake. Please note the time of entry. 当社は、お客様の誤記に対して責任を負いません。記入の際はご注意ください。 Date (DD/MM/YYYY) Platform Account ID 口座番号 31/12/1970 Please select ID=1234 選択して下さい 日/月/年 FX口座名義を入力 Account Name TARO YAMADA 出金額 Withdrawal Amount Account Password パスワード USD 1,000.12 Pass=9876 出金通貨を選択 1,000.12ドル Beneficiary Address 銀行登録口座名義住所 (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) 銀行情報 Bank Information Caution First withdrawal under the name Our company only to account holders of the same name. 注意：出金先名義は当社の口座名義と同一名義に限ります。 Bank account holder 銀行口座名義 TARO YAMADA Currency 銀行口座通貨 USD ABA # or Swift Code ABA番号もしくはSwiftコード（注意：金融機関コードではありません） (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) IBANコード IBAN (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Bank Name 銀行名(正式英称を入力) BANK OF AMERICA (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Branch Name 銀行支店名（本店の場合入力不必要） BROOKHURST‐ADAMS Branch# 銀行支店番号 Branch#=0987 （注意：金融機関コードではありません） Account Type 口座種別(普通・当座・貯蓄) Bank Account # 銀行口座番号 Bank Account #=0123456789 (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) 1/2 Please select Bank Address 銀行住所 20061 BROOKHURST ST (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) City/Town 市/町 IRVINE (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Zip code/Postal Code 郵便番号/Postalコード Code=12345 (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) 州 /県 County/Province CALIFORNIA (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Country 国 UNITED STATES アメリカ合衆国 ※Please specify this section if transfer is processed via an intermediary bank. ※中継銀行を利用される場合は、以下の全項目へ入力してください。 仲介銀行名 Intermediary Bank (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) 仲介銀行所在国名 Location Please select ABA # or Swift Code ABA番号もしくはSwiftコード（金融機関コードではありません） (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) IBANコード IBAN (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Bank Address 仲介銀行住所 (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) 州 /県 City/Town 市/町 County/Province (For questions, please contact your bank.) (For questions, please contact your bank.) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) (ご不明の場合は銀行にお問い合わせください) Zip code/Postal Code 郵便番号/Postalコード Code= For deposits and withdrawals E-mail：[email protected] 送信先 2/2
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