E-mail：[email protected] FAX：0136-44-2612 特定非営利活動法人ニセコ倉庫邑 入会申込書 特定非営利活動法人ニセコ倉庫邑に入会ご希望の団体または個人の方は、この入会申込書に必要事項 をご記入のうえ、事務局宛にメール、FAX、または郵送でお送り下さい。 申し込み日 年 月 日 申し込み区分 □ 新規 □ 継続 ※申し込み区分が【継続】で会員情報に変更のない方は、太枠内のみご記入下さい。 ■会 員 区 分 該当する欄に、口数（一口以上）および金額をご記入下さい。 会員区分 年 会 正会員 子ども会員 団体会員 費 期 間 口 数 金 額 3,000 円 4 月～翌 3 月末日 × 口 円 500 円 4 月～翌 3 月末日 × 口 円 30,000 円 4 月～翌 3 月末日 × 口 円 サポート個人会員 1,000 円 随 時 × 口 円 サポート団体会員 5,000 円 随 時 × 口 円 ◎正会員・子ども会員・団体会員 ： 本 NPO 法人の活動及び目的に賛同し、事業の推進や活動に、積極的に参加する個人及び団体です。 ◎サポート個人会員・サポート団体会員 ： 本 NPO 法人の活動及び目的に賛同し、事業の推進や活動に、共に協力する個人及び団体です。 ■会 員 情 報 ふりがな ふりがな 氏 名 （団体名） 担当者名 （団体のみ） 〒 住 都・道・府・県 所 TEL FAX E-mail 生年月日 ■会 費 振 込 先 西暦 年 日 恐れ入りますが、振込手数料はご負担頂きますようお願いいたします。事務局に直接納入も可能です。 お振込先 口座番号 北海信用金庫 ニセコ支店（００８） 普通口座 ０５８４７１４ 口 座 特定非営利活動法人ニセコ倉庫邑 〒048-1512 北海道虻田郡ニセコ町字中央通 142-1 茶房ヌプリ内 TEL : 080-5585-5814(担当：向田) FAX : 0136-44-2612 E-mail : [email protected] Web サイト : http://nisekosoukomura.com ＊受 付 日： ＊納入確認日： ＊退 会 日： 年 年 年 月 月 月 日 日 日 ＊整 理 番 号 ： ＊備 考： 名 特定非営利活動法人ニセコ倉庫邑 代表理事 松田 裕子 ■お 問 い 合 わ せ 事務局 使用欄 月
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