治療申込書

治療申込書
平成年月日
住所
氏名
電話
職業
男・女
フリガナ
（年齢）
（紹介者）
歳
連絡先（）
負傷の状況についてご記入ください。
●どこの部分を負傷しましたか
（痛むところを図示（○）してください）
●いつ
今日・昨日・２日前・3 日前
１週間前
他（年月日頃）
●どこで
自宅・学校・勤務先・通勤途上・交通事故
他（）
●何をしているとき
●どうした
・打った（打撲）
・ひねった（捻挫）
・筋を痛めた、肉ばなれ（挫傷）
・動かすと痛む
●現在、病院や整骨院などで治療中ですか
いいえ
はい
病院（整形外科）
整骨院・はり・きゅう
その他（）
御注意
◇捻挫、打撲、挫傷や骨折、不全骨折、脱臼の傷病の場合は、健康保険の適用となります。
◇なお、通勤途上や職場でのケガは労災保険、交通事故によるものは自賠責保険による取り扱い
となります。（詳しくはご相談ください）
単なる肩こり、筋肉痛や疲労性の腰痛等は自費診療（保険適用外）となりますが、肩こり
や腰痛が捻挫や打撲の症状として発生している場合は、この限りではありません。
思い当たる負傷の原因などを院長（治療担当者）にお話しください。
※特殊治療（自費診療分）や特別材料費等は実費負担となります。詳しくはお尋ねください。

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