ふれあいサロン活動助成金の申請について ◆ 助成を対象とする事業 大牟田市社会福祉協議会に登録されている、ふれあいサロン活動グループ（お茶のみ会、 おしゃべり会、仲間づくり等の活動）が該当します。 ※ 申請額は、以下のとおりです。 ◆平成２７年６月末までに登録：１０，０００円 ◆平成２７年７月以降に登録（１２月末までに３回以上開催）：５，０００円 ◆ 提出書類 ①平成２７年 大牟田市社会福祉協議会ふれあいサロン事業助成金申請書（様式第１号） ②平成２７年 活動報告書（様式第２号） ③平成２７年 活動記録表（様式第３号） ④活動写真（様式４号） ⑤チラシ（１～２枚） ⑥平成２７年 収支報告書（様式第５号） ⑦参加者名簿（様式第６号） ⑧アンケート ※提出書類は全て黒のボールペンではっきりとご記入をお願いします。 ◆ 書類の締切 平成２８年１月２９日（金） ◆ 審査 活動回数等を審査し、助成額を決定のうえ、交付します。 ◆ 助成金の交付 助成金の交付は、平成２８年２月下旬～３月上旬となります。 ※助成金交付日が決定次第、事務局より各サロンの代表者へご案内いたします。 【問い合わせ先】 大牟田市社会福祉協議会 住 所 大牟田市瓦町 9-3 ＴＥＬ 57－2527 地域福祉担当 紙田・藤原 様式第１号 平成２７年大牟田市社会福祉協議会ふれあいサロン事業 助成金申請書 平成 年 月 日 社会福祉法人 大牟田市社会福祉協議会 会 長 西村 直 様 ふれあいサロン名称 校区名 代表者名 印 所属※ 代表者住所 〒 連絡先（電話） 大牟田市社会福祉協議会ふれあいサロン助成事業助成金の交付を受けたいので、下記の 関係書類を添えて申請いたします。 記 提出書類 ①平成２７年 大牟田市社会福祉協議会ふれあいサロン事業助成金申請書（様式第１号） ②平成２７年 活動報告書（様式第２号） ③平成２７年 活動記録表（様式第３号） ④活動写真（様式４号） ⑤チラシ（１～２枚） ⑥平成２７年 収支報告書（様式第５号） ⑦参加者名簿（様式第６号） ⑧アンケート ※所属について 民生委員・児童委員、福祉委員、公民館長、まちづくり協議会、ボランティア等を ご記入下さい。 様式第２号 平成２７年 ふれあいサロン活動報告書 ふれあいサロン名称 （ ）校区 主な活動場所 定期活動日・曜日 活動時間 主なお世話役 毎月 曜日（年間活動回数 回） 毎週 曜日（年間活動回数 回） 午前 時 分～ 時 分 午後 時 分～ 時 分 人 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） 氏名（所属） （所属 ） ※所属について 民生委員・児童委員、福祉委員、公民館長、まちづくり協議会、ボランティア等を ご記入下さい。 様式第３号 平成２７年 ふれあいサロン活動記録表 平成２７年１月～１２月の活動回数等を、ご記入ください。 ふれあいサロン名： 活動月 活動回数 （ 参加者 （平均人数） １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 合計人数 回 人 主な活動内容 校区） 様式第４号 平成２７年 ふれあいサロン活動写真 ※簡単に写真の説明を記入してください。 （説明 （説明： ） ） 様式第５号 平成２７年 １ 収 収支報告書 入 （単位：円） 項 目 大牟田市社会福祉協議会 会 ふれあいサロン活動 金 額 助成金 費 公民館より 合 ２ 支 計 金 額 出 合 （単位：円） 項 目 計 金 金 額 額 ※領収書を提出できる場合は、添付してください。 様式第６号 参加者名簿 （ ふれあいサロン名： No 氏 名 例 瓦 まちこ 枚目） （ 性別 年齢 役職 No 女 ７５ 代表 ２０ １ ２１ ２ ２２ ３ ２３ ４ ２４ ５ ２５ ６ ２６ ７ ２７ ８ ２８ ９ ２９ １０ ３０ １１ ３１ １２ ３２ １３ ３３ １４ ３４ １５ ３５ １６ ３６ １７ ３７ １８ ３８ １９ ３９ 氏 名 ※年齢は、わかる範囲（おおよその年齢）でご記入ください。 性別 校区） 年齢 役職
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