「ふれあいサロン傷害保険」加入依頼書 加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。 社会福祉法人 東京都社会福祉協議会 御中 社協住所（〒 − ） ＜ご加入に際して＞を確認 し、契約者である東社協に 対して加入を依頼します。 社協名 印 加入依頼日 先 （ご担当者名 ） 連 絡 T E L − − F A X − − メールアドレス 平成 年 月 日 保険期間開始日 平成 28 年 ４ 月 １ 日 午前 ０ 時 保険期間満了日 平成 29 年 ３ 月 ３１ 日 午後 １２ 時 ★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項 ( 告知事項） です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や事実 をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払できない ことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の 変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場 合にはご加入を解除することがあります。ご加入を解除する場合、保険金 が削減されることがありますので、ご注意ください。 他契 の約 保等 険★ ※1 他の保険契約等（この保険契約の全 部または一部に対して支払責任が同じである 保険契約または共済契約をいいます。）があ る場合には○をし、下の「他の保険契約等」 に詳細をご記入ください。 あり ※1 他の保険契約等（※） 具体的な内容をご記入ください。 （※）他の保険契約等とは、 ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 被保険者氏名 保険会社・共済会社 保険種類 満期日 (補償の満了する日) 保険金額・支払限度額 （ご契約金額（ ）万円） ご希望の加入コースに●印を付けて下さい。 ＜ふれあいサロン傷害保険＞ 保険料 ○ Ａコース ３０円×☆（ ）人 ＊年間延べ参加者人数をご記入下さい。 ○ Bコース 15円×☆（ ）人 ＊年間延べ参加者人数をご記入下さい。 円 ＊年間延べ参加者人数は、次のとおりとします。 ①更新加入：報告いただいた前年1月∼12月の延べ参加者人数 （12ヶ月に満たない場合は、延べ参加者人数×12÷活動月数) ②新規加入：ふれあいサロン実施済みの場合は、前年（年間）の延べ参加者人数 新たに始める場合は、今後1年間の見込み参加者人数 ＊今年度のサロン活動実績は、 毎月１０日までに前月分の活動実績を別紙にて東京都社会福祉協議会までご報告下さい。 〈ご加入に際して〉 私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。 ①私が東京都社会福祉協議会の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 保 険 料 払 込日 平成 年 月 日 東社協処理欄 月 日 （平成28年2月作成 15-T09850） 「ふれあいサロン傷害保険」加入依頼書 記入例 加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。 社会福祉法人 東京都社会福祉協議会 御中 社協住所（〒 − ） １６２ ４５６７ 東京都千代田区飯田橋１−１−１ ＜ご加入に際して＞を確認 し、契約者である東社協に 対して加入を依頼します。 社協名 ○○社会福祉協議会○○○○ 加入依頼日 印 先 （ご担当者名 ） 斉藤 連 絡 T E L − − 03 1234 5678 F A X − − 03 1234 5679 [email protected] メールアドレス 平成 年 月 日 28 3 1 保険期間開始日 平成 28 年 ４ 月 １ 日 午前 ０ 時 保険期間満了日 平成 29 年 ３ 月 ３１ 日 午後 １２ 時 ★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項 ( 告知事項） です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や事実 をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払できない ことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の 変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場 合にはご加入を解除することがあります。ご加入を解除する場合、保険金 が削減されることがありますので、ご注意ください。 他契 の約 保等 険★ ※1 他の保険契約等（この保険契約の全 部または一部に対して支払責任が同じである 保険契約または共済契約をいいます。）があ る場合には○をし、下の「他の保険契約等」 に詳細をご記入ください。 あり ※1 他の保険契約等（※） 具体的な内容をご記入ください。 （※）他の保険契約等とは、 ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 被保険者氏名 保険会社・共済会社 保険種類 満期日 (補償の満了する日) 保険金額・支払限度額 （ご契約金額（ ）万円） ご希望の加入コースに●印を付けて下さい。 ＜ふれあいサロン傷害保険＞ 保険料 ● ○ Ａコース ３０円×☆（ ）人 ＊年間延べ参加者人数をご記入下さい。 ○ Bコース 15円×☆（ ）人 ＊年間延べ参加者人数をご記入下さい。 500 15,000 円 ＊年間延べ参加者人数は、次のとおりとします。 ①更新加入：報告いただいた前年1月∼12月の延べ参加者人数 （12ヶ月に満たない場合は、延べ参加者人数×12÷活動月数) ②新規加入：ふれあいサロン実施済みの場合は、前年（年間）の延べ参加者人数 新たに始める場合は、今後1年間の見込み参加者人数 ＊今年度のサロン活動実績は、 毎月１０日までに前月分の活動実績を別紙にて東京都社会福祉協議会までご報告下さい。 〈ご加入に際して〉 私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。 ①私が東京都社会福祉協議会の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 保 険 料 払 込日 28 3 5 平成 年 月 日 東社協処理欄 月 日 （平成28年2月作成 15-T09850） 「ふれあいサロン傷害保険」活動実績報告表 有限会社 東京福祉企画 御中 （ＦＡＸ ０３−３２６８−８８３２） 社協名 連絡先（ご担当者名 ） ＴＥＬ（ − − ) 「ふれあいサロン傷害保険」活動実績表（ 年 月分） 月 日 上記の通り活動実績を報告いたします。 サロンの名称・場所 参加人数 合計人数
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