急性肝障害登録票
FAX 送信票 送信先：新潟大学 消化器内科学分野 025-227-0776
FAX：
貴施設名：
記載者名：
患者名または貴施設患者 ID・識別番号：
生年月日：
（大・昭・平
年
月
初発症状発現日：平成
年
月
性別（ 男 ・ 女 ）
日） 年齢
日
身長
歳
cm 体重
kg
基礎疾患
HBV キャリア：□あり □なし □不明
HCV キャリア：□あり □なし □不明
□慢性肝疾患 □外傷
□アルコール多飲
□甲状腺疾患
□その他（
□術後
□妊娠
□敗血症・MOF
□循環障害・ショック
□自己免疫疾患
□糖尿病
）
□精神疾患
□なし
病歴：
他の臨床情報：
（薬物服用歴
・画像所見など）
IgM HA
IgM HBc
HBsAg
HCV Ab
HCV RNA
IgA HEV
□＋
□＋
□＋
□＋
□＋
□＋
□－
□－
□－
□－
□－
□－
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
検査データ（検査日：平成
年
IgM EBV VCA
IgM CMV
IgM ParvoB19
IgM 単純 Herpes
IgM VZH
IgM HHV6
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
月
□＋
□＋
□＋
□＋
□＋
□＋
□－
□－
□－
□－
□－
□－
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
□未測定
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
□結果未着
日）
症状：□発熱 □食欲不振 □全身倦怠感 □悪心・嘔吐 □脳症 □その他（
）
WBC
(/mm3)
γGTP
(IU/L)
Cre
(mg/dl)
RBC
(x104/µl)
ALP
(IU/L)
NH3
(µg/dl)
Plt
(/mm3)
TBA
(µM/L)
PT
(sec）
TB
(mg/dl)
TC
(mg/dl)
PT
(Control sec）
DB
(mg/dl)
HDL-C
(mg/dl)
PT
(%)
AST
(IU/L)
TP
(g/dl)
PT-INR
ALT
(IU/L)
Alb
(g/dl)
HPT
(%)
LDH
(IU/L)
BUN
(mg/dl)
ATⅢ
(%)
ChE
(IU/L)
DD
(µg/dl)
HGF
(ng/ml)
AFP
(ng/ml)
-
貴施設基準範囲（
（初回検査日：平成
IgG
年
）
月
(mg/dl)
日）
入院時 CT 肝容積
(ml)
IgM
(mg/dl)
昏睡発現前最低 CT 肝容積
(ml)
抗核抗体
(倍)
入院時総アミノ酸
(Mol)
抗平滑筋抗体
(倍)
入院時 Fisher 比
HBV DNA
(Log Copy/ml)
HBV Genotype（□A □B □C □D □その他（
）
）
＊検査値は記入して頂くか，プリントアウトしたものを一緒に FAX して頂いても構いません．
新潟大学 消化器内科学分野

検査値

第1回 (ファイル名：h20-11minamityuu01.pdf サイズ：25.81KB)