豊島区公共施設予約システム 登録申請書

スポーツ施設個人登録用
豊島区公共施設予約システム 登録申請書 ※記入不要
受付施設
利用者ID
豊島区立三芳グランド
申請年月日
年 月 日
生年月日・年齢
ふりがな
氏名
年 月 日 歳
〒
住所
電話番号
施
設
使
用
欄
携帯電話番号
電子メールアドレス
種別
免許証・保険証・住民票・その他
チェック
バスケットボール
バレーボール
卓球
種別
バドミントン
その他屋内スポーツ
※いづれか1つに○を
体育室(雑司が谷体育館)
付けてください
武道(池袋スポーツセンター)
野球・ソフトボール
その他屋外スポーツ
テニス
※申請の際にお客様からご提出頂いた個人情報は、予約システム以外には使用いたしません。
・登録できるのは、18歳以上の方
・登録は発効日より2年間有効
受付者
入力者
支配人