平成 えびの市長 年 月 日 様 申請者 商号又は名称 代表者役職・氏名 印 適用除外誓約書 下記のとおり（健康保険・厚生年金保険・ 雇用保険）の適用事業所に該当しません。こ の誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっ ても、異議は一切申し立てません。 以上のことについて、誓約します。 記 健康保険・厚生年金保険 □ 従業員 5 人未満の個人事業所であるため。 □ 従業員 5 人以上であっても、強制適用事業所となる業種ではない個人事業所であるた め。 □ その他の理由 （平成 年 月 日に へ問合せを行い判断しました。） 雇用保険 □ 役員のみの法人であるため。 □ 雇 用 す る 労 働 者 の 全 て が 65 歳 に 達 し た 日 以 後 に お い て 新 た に 雇 用 し た 者 で あ る た め 。 □ その他の理由 （平成 年 月 日に へ問合せを行い判断しました。）
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