記入例 - 伊予市

記入例
委
任
（あて先）伊予市長様
本
委（
た
任の
む
人
者
）
住
所
（電話番号：090 – 1111 - 2222
名
伊予
）
伊
予印
花子
１．戸籍（除籍）
・改製原戸籍謄抄本の取得
各１通
※必要な戸籍の内容
（父、一郎の出生から死亡までの戸籍謄本
）
２．戸籍の附票（除附票）の写しの取得
通
※必要な住所
委任事項に必ず○をつけ、必要な
（
）
通数を記入してください。
３．身分証明書の取得
通
４．住民票（除住民票）の写し・記載事項証明の取得
１通
５．住民異動及び関連する手続き
６．その他（詳細を記入してください。
）
委任状を書いた日付
を記入してください。
）
住
氏
名
愛媛
生年月日
委（
た
任の
む
人
者）
住
所
氏
名
（電話番号：
年
委
任
事
項
）
印
明・大・昭・平
年
月
日
１．戸籍（除籍）
・改製原戸籍謄抄本の取得
※必要な戸籍の内容
（
２．戸籍の附票（除附票）の写しの取得
※必要な住所
（
３．身分証明書の取得
４．住民票（除住民票）の写し・記載事項証明の取得
５．住民異動及び関連する手続き
６．その他（詳細を記入してください。
）
通
）
通
）
通
通
私は、次の者を代理人として上記のことを委任します。
月
日
所
伊予市米湊８２０番地
籍（戸籍関係のみ）
生年月日
私は、次の者を代理人として上記のことを委任します。
（
代窓
口
理に
く
人る
人
）
本
明・大・昭・平５４年１月１日
平成
状
伊予市
伊予市中山町出渕２番耕地１３８番地１
氏
任
（あて先）伊予市長様
双海町上灘甲５８２１番地６
生年月日
委
任
事
項
委
シャチハタなどのインキ浸透印
は使用できません。
籍（戸籍関係のみ）
伊予市
状
委任者が代理人の住所・
氏名・生年月日を記入
してください。
太郎
明・大・昭・平２１年２月２日
※この委任状は、必ず委任者がすべて記入し、署名・押印してください。
※鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。
※代理人の方の本人確認を行いますので、運転免許証等をご持参ください。
※委任の内容に不明な点がある場合、委任者の方に電話で確認させていただくことが
あります。
（
代窓
口
理に
く
人る
人
）
住
所
氏
名
生年月日
平成
年
月
日
明・大・昭・平
年
月
日
※この委任状は、必ず委任者がすべて記入し、署名・押印してください。
※鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。
※代理人の方の本人確認を行いますので、運転免許証等をご持参ください。
※委任の内容に不明な点がある場合、委任者の方に電話で確認させていただくことが
あります。

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