【第 63 回 長野県透析研究会学術集会】
参加者取りまとめ下書用紙（施設内用）
この用紙はオンライン登録のための補助用紙です。参加者を取りまとめる際にお使いください。
※参加申込には、学術集会サイトよりオンライン登録が必要です。
この用紙をそのまま送っても受付できませんのでご注意ください。
学術集会サイト
⇒
http://www.nagano-dialysis.jp/
（長野県透析研究会 HP から）
氏名
職種
□医師
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
□医師
ご昼食（弁当）
）
□看護師 □臨床工学技士
□管理栄養士 □その他（
）
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
必要 ・ 不要
（１）参加費：1,000 円、昼食代：1,000 円となります。
（２）ご記入後、申込責任者の方は、専用サイトからオンライン登録をお願いします。
（３）参加費、昼食代は、ご請求書（ゆうちょ銀行の振込用紙）を郵送します。
後日お振り込み頂きますようお願い申し上げます。
（４）登録締切：７月末日までとなります。締切に間に合うようお取りまとめください。

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