福島コトひらく メンバー登録申請書 私は、福島コトひらく利用規約を理解し、メンバー登録を申請します。 申請日 年 月 日 会員 ID 受付 担当 ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ 〒９６３－８０７１ 住所 福島県郡山市富久山町久保田字下河原１９１－１ 氏名 野田 花子 追加 １．コワーキング A 区分 ４．オフィス 連絡先 生年 月日 所属 ぴーなっつ ２．コワーキング B ３．コワーキング C T E L ：○○○―△△△―△△△△ FAX ： E-mail：[email protected] メルマガ配信希望する □ 昭和 ○年 □月 ×日 職業 座敷童
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