バーデンパレス草津 申込・利用書 健 住所 事 業 勤 務 記 氏名 殿 ↑ご自宅等、ご希望の利用書送付先を記入して下さい 号 組 合 年 月 日 （ 名 所 ・ デパート健康保険組合 名 先 TEL 番 号 利 用 代 表 者 名 代 表 者 TEL （ 携 帯 等 ） 到着予定 時頃 バーデンパレス草津 利用施設名 利用 平成 保 管理室で鍵を受け取るため１５時から１８時まで 人 曜日）から 泊 期間 平成 保険証 記号 番号 年 月 日 （ 利用者氏名 数 曜日）まで 年 性 齢 別 名 日 区分 部 屋 名 幼児は3～6歳 （組合記入） 大人・幼児 大人・幼児 大人・幼児 大人・幼児 大人・幼児 大人・幼児 大人・幼児 組合使用欄 ★空室状況★ ＊予約内容の変更等は当組合に必ず電話でご連絡下さい。 （PC用) http://www.depaken.com ＊休祭日等で組合に連絡がつかない場合は各保養所へ連絡して下さい。 （携帯用） http://a.lke.jp/depaken/ ＊キャンセル料は利用日の2日前から全額かかります。 ＊宿泊料金は、利用書に添付されている納付書かATMで利用日までお振込み下さい。 ＊１８時以降は鍵を受取れない可能性がありますので必ず現地にご連絡下さい。 組合承認印欄 （組合承認印なきもの無効） ＊バーデンパレス草津はその他（組合員以外）のみのご利用はできません。 ＊この申込書は保養所利用を確認するため以外には使用致しません。 【予約方法】 ①組合保養所係へ電話で予約 ②「利用申込書」をFAX ③組合で承認印を押して「利用書」を返送します ④当日保養所に提出してください TEL 03-3279-5953 FAX 03-3246-1558 デパート健康保険組合 保養所受付係 受付 － 発行 HP
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