受付番号：
ひまわり幼稚園
2015
サマーキャンプ申込書
Himawari Preschool Summer Camp Application Form 2015
２０１5 年
月(M)
日(D)
（ふりがな）
園児･児童名
Child’s Name
生年月日/年齢/性別
(英語表記)
西暦
年(Y)
月(M)
日(D)／
(Date of Birth/Age/Sex)
参加希望週
(selected week(s)
from 1 – 3)
バス通園
Bus pick-up
request
早朝保育
Morning Care request
延長保育希望
After care request
保護者氏名
(Parent’s Name)
□7/13～7/17
□7/20～7/24
キャンプごっこ(Camping Play)
□7/27～7/31
夏祭りごっこ(Japanese Festival)
男(M)・女(F)
忍者ごっこ(Ninja Play)
希望する (Yes, at this bus stop):
往復(Round Trip, $50/wk)・
□West Bloomfield ・ □Novi
朝のみ(AM Only $38/wk)・ 帰りのみ(PM Only $38/wk)
＊利用バス停､方法に丸をつけてください
□ Yes, 8-9AM ($30 each week)
□ Yes, 3-4PM ($30 each week)
□ Yes, 3-5PM ($60 each week)
□ Yes, 3-6PM ($90 each week)
（ふりがな）
住所
(Address)
電話番号
(Phone Number)
才(Age) ／
Zip
① （
）
－
Home・Mother cell・Father cell・Work
② （
）
－
Home・Mother cell・Father cell・Work
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
(Email address)
健康状況
(allergies or other
health concerns)
日本語力
(Japanese ability
levels 1-3)
＊アレルギー、既往症、また集団生活するにあたり健康上心配されていること
1) □日本語を理解し､会話できる (can understand and converse in Japanese fluently)
2) □日本語はある程度理解できるが､話すことは難しい。あるいは少し話せる程度
(can understand somewhat, but can’t easily converse in Japanese)
3) □日本語はほとんど理解できず､話せない (can not understand or speak Japanese)
その他知らせておきたいこと (anything else in this regard that we should know)
（
）
送付先: Send to
Himawari Preschool 36611 Curtis Road, Livonia, MI 48152
チェック宛先 Make check payable to
Himawari Preschool

第5回 「うちわ製作・夏祭りごっこ」

アヤカちゃんから 誕プレもらったー！

入園願書 - りんでん認定こども園