曹洞宗宗務庁 御中 曹洞宗僧侶共済制度（総合福祉団体定期保険）加入告知書 寺 院 名 平成 告知・同意記入日 ＜ 告知書 ＞ 宗務所 第 教区 第 氏 名 フリガナ 印 同意書 年 月 日 寺 住職 院 副住職 番 男 性 別 女 生 昭和 年 年 月 月 日 平成 日 傷 告 知 1. 告知日現在、病気やけがにより 休務中の方や健康上の理由で正常 に就業していないこと（就業の制 限を含む）はありませんか。 兼 病 名 入院： 手術： ある 有 ・ 無 有 ・ 無 休務期間 . . . ～ ない 事 項（※） . . . . . 内入院期間 . . . ～ 症状・障害内容 2. 告知日から過去 1 年以内に病気 やけがにより継続して 2 週間以上 休務されたことはありませんか。 . ある 現在の状況 休務中 ない 復務済 ※ 告知事項について事実を告げず、または事実でないことを告げたときは、契約は解除され、保険金等の支払いに支 障を生ずることがありますから、ありのままを正確に記入してください。 ＜加入についての同意書＞ 私は曹洞宗宗制に定める僧侶共済制度の内容を理解いたしました。その曹洞宗が契約する総合福祉団体定期保険の契 約内容および個人情報の取扱いについて通知を受け、加入することに同意いたします。 寺院名 氏名（自署） 印 本帳票は契約者が指定した保険会社に提出いたしますが、提出される氏名等すべての個人情報は、この保険契約の締結・維持 管理にあたり、加入対象者に対して適正に同意確認がなされたことを確認するためにのみ利用され、それ以外に利用されるこ とはありません。 なお、僧侶共済制度の各種給付金の指定受取人は以下のとおりです。 氏名 年 月 日 続柄 平成 ね 住所 指定受取人欄 生年月日 昭和 〒 宗務庁記入欄 - 対照年月日 平成 年 月 日 加入年月 決裁年月日 平成 年 月 日 被保険者番号 平成 年 月 日 記入見本 曹洞宗宗務庁 御中 提出枚数は 1 枚です。 曹洞宗僧侶共済制度（総合福祉団体定期保険）加入告知書 兼 同意書 寺 院 名 東京都 氏 名 フリガナ 平成 告知・同意記入日 ＜ 告知書 ＞ 宗務所 第 00 教区 第 0000 ソウトウ 曹 タ 洞 ロウ 太 郎 印 番 60 年 月 ある 病 名 院 副住職 1月 1日 有 ・ 無 有 ・ 無 告 知 休務期間 H26. 4. 1. ～ H26.5.31 右足骨折 事 項（※） 同一の印鑑を押印してください。 内入院期間 H26.4.1 ～ H26.4.30 症状・障害内容 治療 4 週間 ある 住職 入院： 手術： ない 2. 告知日から過去 1 年以内に病気 やけがにより継続して 2 週間以上 休務されたことはありませんか。 寺 平成 日 傷 1. 告知日現在、病気やけがにより 休務中のことや健康上の理由で正 常に就業していないこと（就業の 制限を含む）はありませんか。 日 昭和 年 女 月 曹洞 生 男 性 別 年 現在の状況 休務中 ない 復務済 ※ 告知事項について事実を告げず、または事実でないことを告げたときは、契約は解除され、保険金等の支払いに支 障を生ずることがありますから、ありのままを正確に記入してください。 ※告知事項に該当する場合は「ある」、該当しない場合は「な ＜加入についての同意書＞ い」に、○印を 1～2 の項目すべてにご記入ください。 私は曹洞宗宗制に定める僧侶共済制度の内容を理解いたしました、その曹洞宗が契約する総合福祉団体定期保険の契 また「ある」に該当する場合は詳細事項もご記入ください。 約内容および個人情報の取扱いについて通知を受け、加入することに同意いたします。 寺院名 曹 洞 寺 氏名 自署 印 僧侶共済加入後に指定受取人を変更されるときは、遅滞なく「指定受 本帳票は契約者が指定した保険会社に提出いたしますが、提出される氏名等すべての個人情報は、この保険契約の締結・維持 管理にあたり、加入対象者に対して適正に同意確認がなされたことを確認するためにのみ利用され、それ以外に利用されるこ 取人変更届」を提出してください。また、指定受取人の変更は、加入 た、指定受取人の変更は、加入 取人変更届」を提出してください。ま とはありません。 者本人からの申請のみ有効です。ご注意ください。 なお、僧侶共済制度の各種給付金の指定受取人は以下のとおりです。 氏名 住所 指定受取人欄 曹 洞 花 子 昭和 昭和 生年月日 62 年 1月 2日 続柄 平成 年 妻 平成 〒105-8544 東京都港区芝 2-5-2 宗務庁記入欄 対照年月日 平成 年 月 日 加入年月 決裁年月日 平成 年 月 日 被保険者番号 月 日
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