（あて先） 三鷹市長 家 庭 状 況 ( 変 更 ）確 認 書 平成 ここに記載された個人情報は、三鷹市保育所事務にのみ使用し、 年 月 日 他の目的に使用されることはありません。 住 所： 三鷹市 丁目 番 号 住所変更（ 有 ・ 無 ） 保護者氏名 世帯変更（ 有 ・ 無 ） 電 話 （旧氏名： ） 号室 携帯 同居祖父母等 無・祖父・祖母・その他（ ） 次のとおり家庭状況について提出します。 児童の名前（1） 在園中・申込中 （現在 歳児クラス） 保育園 児童の名前（2） 在園中・申込中 （現在 歳児クラス） 保育園 ふりがな 氏 名 家 族 状 況 ※ 同 居 し て い る 方 全 員 入所児童 との続柄 就労状況等 （会社員・パート・学校・保育所等） 生 年 月 日 1 2 3 4 5 6 以前、申請した家庭状況に変更はありますか？ （ いいえ ・ はい ⇒変更項目のみ記入 ） 父の状況 母の状況 該当項目に ○を付け,詳 1.外勤（正社員･非常勤・派遣・パート） 2.自営（自宅[中心･協力]）1.外勤（正社員･非常勤・派遣・パート） 2.自営（自宅[中心･協力]） 細は下欄に 3.自営（自宅外[中心･協力]） 4.内職 5.疾病 6.出産 3.自営（自宅外[中心･協力]） 4.内職 5.疾病 6.出産 ご記入下さ 7.求職（未決・決定）8.修学 9.不存在 10.他（ ） 7.求職（未決・決定）8.修学 9.不存在 10.他（ ） い。 ・お仕事に変更があった方は、在職証明書の提出が必要です。 仕事内容 勤務先名称 所 在 地 就 （ ） 内線 電話番号 （ ） 内線 （昭和・平成） 年 月 日 （昭和・平成） 年 月 日 労 就労年月日 就労時間 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時間 分（車 電車 バス 自転車 その他 ） 時間 分（車 電車 バス 自転車 その他 ） 通勤時間 等 就労日数 週 日 前 職 （昭和・平成） 年 定休日（ 曜日） 週 月 日 退職 日 （昭和・平成） 定休日（ 曜日） 年 月 日 退職 ・疾病の方は診断書、障がい者の方は障がい者手帳等の写しの提出が必要です。 疾 病 (疾病 ・心身障がい ・看護 ・介護) 続柄（ ） 心身障がい 病名・障がい名 看 護 障がい手帳（ 有 ・ 無 ) 介 護 級（度） (疾病 ・心身障がい ・看護 ・介護) 続柄（ ） 病名・障がい名 障がい手帳（ 有 ・ 無 ) 級（度） 入院（ 年 月 日～約 ヶ月間)・通院(週・月 回） 入院（ 年 月 日～約 ヶ月間)・通院(週・月 回） ・出産(予定)の方は母子手帳の写しの提出が必要です。 出 産 出産（予定）日 年 月 日 産休の 有・無 年 月 日まで その後の予定 育休の 有・無 年 月 日まで （職場復帰・求職・その他 ） ・求職中の方は、1か月以内に他の要件（就労等）が必要になります。 ・修学中の方は在学証明書と授業ｶﾘｷｭﾗﾑの提出が必要です。 週 日 父 父 登校 求職方法 学校名 求職中 希望職種 修 学 日数 週 日 母 母 ・世帯認定の変更により保育料を変更する可能性がありますのでお早めにご連絡ください。証明できる書類の提出が必要です。 死亡 ・ 離婚 ・ 別居 ・ 未婚 ・ 失踪 ・ 調停中 ・ その他（ ） 理 由 不 存 在 年 月 日（ごろ）から 時 期 （父・母） 不存在の事実につき、三鷹市の情報で確認することに同意します。 印 上記以外で児童の保育に欠ける事情があればご記入ください。 そ の 他 40
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