1 January 2015 Section E: Dental treatment – must be completed by the dental practitioner セクションE: 歯科治療 - 本項目は歯科医師がご記入ください。歯科医師の方へお願い：この用紙をご記入後、患者様へご返却ください。 1. 連絡先・登録内容 歯科医師名: 所持免許: 電話番号: Fax番号: Email: 初診受付日 （貴院での患者登録日）: 年 月 日 2. 症状 a) 症状の詳細: b) 上記の症状は患者が以前診断を受けたことのある歯・歯肉・口腔の疾患と関連性がありますか? 「はい」 の場合、 その歯・歯肉・口腔の病名をご記入下さい: はい c) 患者がこの症状に最初に気づいたのはいつですか? 年 月 日 d) 患者がこの症状について貴医の初診を受けたのはいつですか? 年 月 日 いいえ 3. 治療 下記の略字を用いて歯科カルテにご記入下さい: 歯科カルテ 右 左 治療 所見 上顎 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 上顎 下顎 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 下顎 所見 治療 所見: b = ブリッジ c = クラウン ca/da/dn =う蝕/齲蝕/歯髄 壊死 cl = 歯石 g = 隙歯埋め gb = 歯肉出血 gi = 歯肉炎 gs = 歯肉腫脹 i = インプラント in = インレー m = 欠損歯 p = 歯周炎 pu/od = 歯髄炎 治療: AF = アマルガム充填 CF = コンポジット充填 D = 義歯 E = 抜歯 I = インプラント IN = インレー M = 金属セラミック歯冠 NB = 新しいブリッジ NC = 新しい歯冠 O = 矯正歯科 ON = オンレー OR = 口腔部Ｘ線写真 PR = パノラマＸ線写真 RB = ブリッジの交換 RC = 歯冠の交換 RCT = 根管治療 S&P = 歯石除去と研磨 4. 医療費明細 明細書・領収書番号 （発行日） 医療内容 請求金額（円） 5. 申告 上記記載事項について、 すべて正確な事実であることを証明します。 歯科医師署名: 日付: 医療機関印: 年 月 日 Please note that InterGlobal Japan Limited is a service company only and provides local service for Aetna Insurance Company Limited. We do not solicit business, accept premiums, assess or reimburse claims, or issue insurance documents from the Japan service office. Whenever coverage provided by any insurance policy would be in violation of any US, UN or EU economic or trade sanctions, such coverage shall be null and void. For example, we cannot pay for health care services provided in a country under sanction by the United States unless permitted under a written Office of Foreign Asset Control (OFAC) license. Learn more on the US Treasury’s website at: www.treasury.gov/resource-center/sanctions. Plans are underwritten by Aetna Insurance Company Limited, registered in England (Company Registration No. 05956141), which is authorised by the Prudential Regulation Authority and regulated by the Financial Conduct Authority and the Prudential Regulation Authority (Firm Reference No. 458505). Plans are administered on behalf of the insurer by Aetna Global Benefits (UK) Limited, registered in England (Company Registration No. 03554885), which is authorised and regulated by the Financial Conduct Authority (Firm Reference No. 312279). Both companies are registered at Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, United Kingdom. M004-256EJ-010115
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